Рак предстательной железы является одной из самых частых опухолей у мужчин во многих странах.
Интересно отметить, что субклинические формы рака предстательной железы (то есть наличие рака в организме без клинических симптомов) присутствуют у большинства мужчин старше 50 лет. По данным аутопсий (вскрытий) мужчин, умерших не от рака, в США, клинически неопределяемые участки рака в предстательной железе находили у 30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет. При этом предраковые изменения наблюдаются значительно чаще, у одного мужчины из трех.
Диагностика
Основой диагностики рака предстательной железы являются три метода:
- анализ крови на простатический специфический антиген ПСА;
- пальпации (ощупывание) предстательной железы через прямую кишку ПРО (пальцевое ректальное обследование);
- ультразвуковое исследование ректальным датчиком ТРУЗИ
Диагноз окончательно подтверждается данными гистологического исследования материала, полученного при биопсии предстательной железы. Биопсия выполняется на фоне прикрытия антибиотиками под визуальным контролем трансректального ультразвукового датчика. При этом должны быть получены образцы ткани из разных зон предстательной железы количеством не менее 8.
Простатический специфический антиген впервые был выделен группой исследователей во главе с M.Wang в 1979 году. Он представляет собой соединение (гликопротеид), которое продуцируется клетками эпителия предстательной железы. Основное количество ПСА находится в протоках и ацинусах предстательной железы и является составной частью простатического секрета. Основная функция – разжижение семенной жидкости. В нормальных условиях только 0,1% всего количества этого гликопротеида может проходить через базальную мембрану (специальный барьер между предстательной железой и кровью) и попадать в кровь.
Повышение уровня ПСА в сыворотке крови обнаруживается при повреждении этого барьера и наблюдается при различных патологических состояниях, при которых происходит повреждение мембраны.
Наиболее часто к повышению уровня ПСА приводят воспалительные процессы (простатит, абсцесс), доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак предстательной железы. Нужно также не забывать, что урологические манипуляции (пальцевое ректальное исследование и ТРУЗИ) могут вызывать микротравмы, нарушать барьер и в результате вызывать повышение уровня ПСА.
Обычно верхней границей нормы признается значение ПСА равное 4,0 нг/мл. Однако необходимо помнить, что с возрастом имеется тенденция к увеличению уровня ПСА и соответственно сдвигается граница нормы.
Допустимые «нормальные» значения ПСА в зависимости от возраста.
При поступлении в кровь ПСА связывается с ингибиторами протеаз и таким образом в сыворотке можно обнаружить как свободный ПСА, так и связанные молекулярные формы ПСА.
Для того, чтобы отличить повышение ПСА, вызванное воспалительными заболеваниями от повышения, вызванного злокачественной опухолью, рекомендуют повторное исследование ПСА после курса противовоспалительной антибиотикотерапии. Курс лечения в течение 3-4 недель обычно приводит к нормализации ПСА у больных простатитом. Показатели у больных опухолью не уменьшаются.
Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика доброкачественных гиперплазий и рака предстательной железы. Умеренное повышение уровня ПСА = 4-10нг/мл приблизительно в 70 % случаев вызывается доброкачественной гиперплазией и таким образом вызывает необходимость поиска дополнительных диагностических критериев. Рассмотрим некоторые из них.
1) Вычисление отношения свободного ПСА к общему; пороговое значение 0,15 (15%). При количестве свободного ПСА более 15% (коэффициент более 0,15) – больше вероятность доброкачественного процесса, отношение ниже 0,15 - больше вероятность рака. Данное отношение рассчитывается при значении общего ПСА в границах 4-10 нг/мл.
2) Динамика прироста ПСА во времени. Если при динамическом наблюдении ежегодный прирост ПСА составляет 0,75-1,0 нг/мл и выше, то вероятность наличия рака достаточно высока.
Также необходимо помнить о том, что у части больных раком предстательной железы ( до 23%) уровень ПСА находится в пределах нормы, то есть до 4 нг/мл.
Как указывалось ранее, окончательный диагноз устанавливается по результатам биопсии. Биопсия выполняется через прямую кишку специальной иглой под контролем ультразвукового датчика. Специальная игла вырезает из опухоли столбик ткани пригодный для гистологического исследования. Такие столбики ткани берут из нескольких участков, для того чтобы повысить вероятность нахождения опухолевой ткани в предстательной железе. Участки для биопсии выбирают индивидуально в зависимости от данных УЗИ исследования. Стандартный вариант – 6 проб (по 3 вкола биопсийной иглы в каждой доле). При необходимости количество участков для исследования может увеличиваться до 8-15.
После биопсии возможны следующие осложнения: гематурия (кровь в моче), гемоспермия (кровь в семенной жидкости), примесь крови в кале. Такие осложнения обычно проходят самостоятельно в течение 1-2 суток и не требуют специального лечения. Встречаются осложнения требующие терапии. Это, значительное кровотечение из прямой кишки и различные воспалительные процессы.
По результатам биопсии в предстательной железе встречается более 10 разновидностей рака, однако в 90-95% случаев – это аденокарцинома.
В течение многих лет велись попытки создания системы морфологической градации рака предстательной железы, отражающие клиническое течение последнего. Наиболее полная – это система Глиссона (D.F.Gleason).
В основе нарушение дифференцировки клеток при гистологическом исследовании.
Поскольку в разных участках предстательной железы возможно наличие различных вариантов аденокарциномы по Глиссону, все исследуемые образцы (а их может быть, как было обозначено, до 15) разделяют на две большие группы:
- преобладающие «основные»
- и занимающие меньшую площадь «второстепенные»
Сумма степеней «основных» и «второстепенных» представляет собой сумму по Глиссону. Эта сумма может колебаться от 2 (1+1) до 10 (5+5). Если все образцы одинаковые, степень просто удваивается ( например все образцы соответствуют 3 степени по Глиссону, тогда сумма по Глиссону будет 3+3=6, если образцы разные, например «основные» образцы (их может быть допустим 5) имеют градацию 5 по Глиссону, а «второстепенные» (их может быть например 3) имеют общую градацию 3. Тогда сумма по Глиссону составит 3+5=8).
Оценка риска
При планировании дополнительного обследования и лечения для мужчин с локализованным процессом должна быть установлена категория риска:
Низкий риск: Т1-2а, сумма по Глиссону
Высокий риск: Т3-4, сумма по Глиссону >7 и ПСА >20
Промежуточный риск: все остальные.
Дообследование
Низкий риск: как правило нет необходимости в дообследовании, можно назначать лечение
Промежуточный риск: изотопное исследование костей скелета выполняется при клинических симптомах метастазов в кости. Роль КТ/МРТ малого таза на настоящий момент не ясна
Высокий риск: обязательно выполняется сцинтиграфия костей скелета и КТ/МРТ малого таза.
Лечение локализованной болезни
Низкий риск: Лечение может включать в себя операцию радикальную простатэктомию, наружное облучение, брахитерапию с перманентными имплантами, высокодозную брахитерапию, а также активное наблюдение у больных пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний. 10-летняя специфическая выживаемость приближается к 100% при каждом лечебном подходе, включая активное наблюдение для отдельных больных.
Промежуточный риск: Лечение может включать в себя операцию радикальную простатэктомию, наружное облучение, брахитерапию с перманентными имплантами. Тактика активного наблюдения с отсроченной гормонотерапией возможна для отдельных больных, но показатели выживаемости в этом случае ниже.
Высокий риск: Лечение может включать в себя операцию радикальную простатэктомию или наружное облучение в сочетании с (нео)адъювантной терапией. Неоадъювантная терапия агонистами LHRH(золадекс) в течение 3-6 мес возможна у пациентов, которым планируется лучевая терапия. Адъювантная гормонотерапия в течение 2-3 лет рекомендована пациентам этой группы после операции или лучевой терапии по радикальной программе.
Лечение метастатической болезни
Первая линия - андрогенная супрессия орхэктомией или аналогами LHRH(золадекс), возможно в сочетании с антиандрогенами.
Вторая линия - антиандрогены ( флутамид и проч)
Третья линия - кортикостероиды
Четвертая линия - эстрогены.
При нечувствительном к гормонотерапии раке предстательной железы показано проведение химиотерапии с доцетакселом.