СОЛИТАРНЫЙ очаг в легком

Что называют солитарным очагом в легком?

Солитарный очаг или «очаг в виде монетки» представляет собой фокус < 3 см в диаметре, различимый на рентгенограмме легкого. Он обычно окружен легочной паренхимой.

Чем может быть представлен солитарный очаг в легком?

Наиболее часто он является новообразованием (рак) или проявлением инфекции (гранулема), хотя может представлять собой абсцесс легкого, инфаркт легкого, артериовенозную аномалию, разрешающуюся пневмонию, легочный секвестр, гамартому и другую патологию. Общим правилом является то, что вероятность злокаче­ственной опухоли соответствует возрасту больного. Рак легкого редко встречается (хотя встречается) у 30-летних, в то время как для 50-летних ку­рильщиков вероятность злокачественной опухоли может составлять 50-60%.

Как обнаруживают солитарный очаг в легком?

Обычно солитарный очаг выявляют случайно при обычном рентгенологическом ис­следовании легкого. В нескольких крупных исследованиях установлено, что более 75% очагов были неожиданными находками на обычных рентгенограммах легкого. Симптомы, указывающие на заболевание легкого, наблюдались менее чем у 25% бо­льных. Сейчас солитарные очаги выявляют при других высокочувствительных ис­следованиях, таких как КТ.

Как часто солитарный очаг в легком является метастазом опухоли?

Менее чем в 10% случаев солитарные очаги представляют собой метастазы опухо­ли, поэтому нет необходимости в расширенном поиске опухоли в других органах, помимо легких.

Можно ли получить образец ткани из очага с помощью биопсии иглой под контролем рентгеноскопии или КТ?

Да, однако результат не будет влиять на лечение. Если при биопсии будут получе­ны клетки рака, то очаг следует удалить. Если результат биопсии отрицательный, то очаг все равно необходимо удалить.

Какова важность рентгенологических находок?

Они не являются самыми главными. Разрешающая способность современных аппа­ратов КТ позволяет лучше оценить признаки, характерные для рака:

1.  Нечеткие или неравномерно зазубренные края очага.
2.  Чем больше очаг, тем больше вероятность того, что он злокачественный.
3.  Кальцификация очага обычно свидетельствует о доброкачественном образо­вании. Специфическая центральная, диффузная или слоистая кальцифика-ция характерна для гранулемы, в то время как более плотные кальцификаты в виде зерен неправильной формы наблюдают при гамартоме. Эксцентриче­ские кальцификаты или кальцификаты в виде небольших крапинок могут быть в злокачественных очагах.
4.  При КТ можно исследовать изменение относительной плотности очагов после введения контраста. Эта информация увеличивает точность диагно­стики.

Какие социальные или клинические данные говорят о том, что очаг ско­рее является злокачественным?

К сожалению, нет данных, которые были бы достаточно чувствительными или спе­цифичными, чтобы повлиять на диагностику. Как пожилой возраст, так и длитель­ное курение являются факторами, при которых более вероятен рак легкого. Уинстон Черчилль должен был заболеть раком легкого, однако не заболел. Поэтому сведения о том, что больной является президентом спелеологического клуба (гистоплазмоз), его сестра разводит голубей (криптококкоз), вырос он в долине реки Огайо (гис­топлазмоз), работает могильщиком на собачьем кладбище (блистомикоз) или про­сто предпринял туристическую поездку по долине Сан-Хоакин (кокцидиомикоз), представляют собой интересную сопутствующую информацию, однако не влияют на диагностические мероприятия при солитарном очаге в легком.

Что наиболее важно из истории болезни?

Старые рентгенограммы грудной клетки. Если очаг появился недавно, то более ве­роятно, что он злокачественный, а если он не изменился за последние 2 года, то ве-роятность злокачественной опухоли меньше. К сожалению, даже это правило не является абсолютным.

Если больного ранее лечили по поводу злокачественной опухоли, а сейчас у него появился солитарный очаг в легком, можно ли утверждать, что этот очаг является метастазом?

Нет. Вероятность того, что появившийся очаг в легком является метастазом, состав­ляет менее 50% даже в случае, если у больного ранее была злокачественная опухоль. Таким образом, диагностические мероприятия у такого пациента будут теми же, что и у любого другого больного с вновь появившимся солитарным очагом в легком.

Как следует поступать с солитарным очагом в легком?

Полная информация о путешествиях и занятиях интересна, но не влияет на ход диа­гностики. Из-за периферической локализации большинства очагов бронхоскопия дает результат менее чем в 50%. Цитологическое исследование мокроты малоинфор­мативно, даже если его выполняют самые хорошие специалисты. Рекомендуется провести КТ, поскольку оно может выявить другие потенциально метастатические очаги и оценить состояние лимфатических узлов средостения. Как указано выше, чрескожная биопсия с помощью иглы информативна приблизительно в 80%, однако ее результат редко влияет на последующую тактику.

Важным является определить, может ли больной перенести радикальную операцию. Функция сердца, легких, печени, почек и нервной системы должна быть признана стабильной. Если маловероятно, что больной проживет еще несколько лет, то просто нет смысла удалять бессимптомный очаг в легком.

Основным путем для больного, который может перенести операцию, является резек­ция очага с диагностической целью, выполняемая с помощью торакоскопии, облада­ющей наименьшей инвазивностью, или небольшой торакотомии.

Каков должен быть объем операции, если очаг является раковой опухолью?

Хотя некоторые исследования свидетельствуют о том, что достаточно выполнить клиновидную резекцию, операцией выбора остается удаление анатомической доли легкого. Рак, который обнаруживают в виде солитарного очага, представляет собой раннюю стадию с 65% 5-летней выживаемостью (при отсутствии видимых метаста­зов). Рецидивы делят на местные и отдаленные.