Хирургическое лечение стриктуры уретры может быть рекомендовано в следующих случаях:
•Тяжелые проблемы с актом мочеиспускания или задержка мочи
•Камни в мочевом пузыре
•Текущие инфекции мочевыделительных путей
•Увеличение количества остаточной мочи (количество мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания)
•Неудача консервативной терапии по контролю за симптомами (болевой синдром)
Существуют различные методы оперативного лечения стриктуры уретры.
В зависимости от причины и других медицинских и социальных аспектов в каждом индивидуальном случае будет рекомендован соответствующий метод оперативного лечения.
Ниже перечислены наиболее известные методы оперативного лечения:
•Дилатация (расширение) уретры
•Уретротомия
•Стентирование уретры
•Открытая реконструктивная (хирургическая) операция на уретре
Расширение (дилатация, бужирование) уретры при стриктуре уретры
Некоторые пациенты могут предпочитать для контроля симптомов при стриктуре уретры периодически расширять уретру в месте сужения. Для расширения уретры применяются специальные бужи-расширители (гладкие металлические стержни) или расширяющие уретральные баллонные катетеры. Целью дилатации (расширение) уретры является растянуть рубцовую область (место, где произошло сужение мочеиспускательного канала) без нанесения дополнительных рубцов. Бужирование уретры является лечебным мероприятием для больных с изолированной эпителиальной стриктурой, не распространяющейся за пределы стенки уретры (сужение уретры без вовлечения губчатого тела полового члена). Бужирование уретры рекомендуется только при очень коротких стриктурах (менее 0,5 см) переднего отдела уретры.
Эффект от бужирования бывает резко положительным, к сожалению именно это зачастую заставляет некоторых врачей рекомендовать занную методику в качестве основного метода лечения, что неизбежно в последствии ведет к отрицательным результатам. В настоящее время данный метод оперативного лечения используется редко, учитывая высокую травматичность слизистой, а также подлежащих слоев уретры и, как правило, возникновение рецидива. В медицинской практике зачастую приходится сталкиваться с последствиями частого бужирования, что проявляется глубоко запущенным процессом.
Внутренняя уретротомия (внутренний разрез уретры) при стриктуре уретры
Внутренняя уретротомия включает в себя трансуретральный разрез суженного участка мочеиспускательного канала, используя эндоскопические инструменты. Данный разрез позволяет избавиться от рубцовой ткани. Успех данного оперативного вмешательства зависит от процесса эпителизации раны в месте инцизии (разрез). Разрез уретры выполнятся на 12 часах условного циферблата при помощи ”холодного” ножа и уретротома (”горячего” ножа), при котором используется электрический ток для того, чтобы рассечь рубцовую ткань. Особой разницы в результатах лечения в зависимости от применяемой методики (”холодного” или ”горячего” ножа) нет. Хирург должен соблюдать большую осторожность во время данного оперативного лечения, так как существует высокий риск повреждения кавернозного тела, что ведет за собой такое грозное осложнение, как эректильная дисфункция.
К осложнениям в послеоперационном периоде после уретротомии относятся рецидив стриктуры уретры, который является наиболее частым осложнением, кровотечение или транссудация (пропитывание кровью окружающие ткани) в губчатую ткань полового члена, что способствует впоследствии фиброзированию (замещение губчатой ткани соединительной тканью). Процент успешного лечения равняется 25-30%, повторный внутренний разрез уретры не увеличивает успех данной операции. Как правило, после операции будет установлен уретральный катетер и оставлен на 3-5 дней для исключения сокращения уретры, что позволит более быстрое эпителизирование раны уретры (заживление). Более длительный период катетеризации при стриктуре уретры не увеличивает процент успеха. Самокатетеризация (самостоятельное введение катетера для эвакуации мочевого пузыря) уретры после выполнения внутреннего разреза уретры используется для улучшения эффективности лечения путем сохранения проходимости просвета уретры. Но зачастую стриктура уретры появляется вновь после прекращения самокатетеризации.
Уретральный стент (уретральная спираль) при стриктуре уретре
Уретральный стент устанавливается эндоскопически. Стенты (спирали) предназначены для установки его в просвет уретры, тем самым являясь ”каркасом” для мочеиспускательного канала. Стентирование уретры является наиболее успешным методом лечения при короткой протяженности сужения в луковичной части мочеиспускательного канала. Осложнения встречаются, когда спираль смещается дистально от луковичной части уретры, причиняя боль, сидя или во время полового акта. К другим осложнениям относится миграция стента. Данное оперативное вмешательство противопоказано пациентам с тяжелой степенью сужения уретры, а также пациентам с уже проведенными оперативными вмешательствами на уретре. Установка уретрального стента производится пациентам с противопоказаниями к открытым оперативным вмешательствам.
Открытое хирургическое лечение на стриктурах уретры
Первичная хирургическая реконструкция стриктуры уретры
Первичная хирургическая реконструкция стриктуры уретры предусматривает полное иссечение фиброзного уретрального сегмента (место сужения). Ключевыми моментами оперативного вмешательства являются полное иссечение фиброзной области уретры, наложение анастомоза без натяжения, широкого беспрепятственного анастомоза. Первичная хирургическая реконструкция применятся, как правило, при коротких стриктурах уретры, протяженностью до 1-2 см. При обширной мобилизации губчатого тела полового члена, стриктура уретры длиной в 3-4 см может быть также прооперирована при помощи метода первичной реконструкции стриктуры уретры.
Существует также операция Хольцова (метод ”конец в конец”), которая используется при непротяженных стриктурах уретры бульбозного и мембранозного отделов уретры.
Пациенты в молодом возрасте обладают более податливой тканью мочеиспускательного канала, тем самым, позволяя без труда придать нужную форму при первичной реконструкции стриктуры уретры. Во время операции в мочеиспускательный канал устанавливают маленький силиконовый катетер. Мочевой пузырь дренируют, установив надлобковый мочевой катетер для улучшения эффективности лечения.
Хирургическое лечение стриктуры уретры с вовлечением перемещаемых трансплантатов
•Хирургическое лечение стриктуры уретры с использованием свободного кожного лоскута:
•Эффективность лечения зависит от кровоснабжения местных тканей в месте пришивания кожного лоскута.
•Стриктура висячей части (пенильной) уретры иссекается при положении пациента на спине или с разведенными ногами. Стриктура луковичной или мембранозной частей уретры иссекается при положении пациента в литотомической позиции (поза, как при посещении гинеколога).
•Доступ к мочеиспускательному каналу осуществляется через продольный разрез полового члена или через разрез промежности.
•Уретротомия выполняется, рассекая суженный участок мочеиспускательного канала. Ткань-трансплантат берется от нужного участка тела без волос. Например, мочевой пузырь, ротовая полость, слизистая оболочка прямой кишки являются основными органами для трансплантирования ткани. После рассечения мочеиспускательного канала, к его краям пришивают ткань-трансплантат, тем самым расширяя суженный участок уретры. Затем восстанавливается нормальная анатомия полового члена, накладываются косметические рассасывающиеся швы. Уретральный катетер, как правило, оставляется на некоторое время.
•Открытая реконструкция с использованием единого кожного лоскута: используется ткань, на которой отсутствует волосяной покров. Чаще всего и наиболее успешно данный метод применяется при стриктурах луковичной части уретры.
•Открытая реконструкция с использованием расщепленного кожного лоскута. Данный вид пластики уретры выполняется в несколько этапов. И в большинстве случаев применим к пациентам, у которых было выполнено большое количество безуспешных операций или же местной ткани полового члена не достаточно для выполнения реконструкции уретры.
Открытая реконструкция с использованием расщепленного кожного лоскута выполняется в два этапа:
•1 этап: половой член рассекается по вентральной поверхности вдоль срединной линии до здоровой уретры. Рубцовая (суженная) ткань уретры полностью иссекается и удаляется. Фасция дартос мобилизуется с двух сторон и затем сшивается по срединной линии над измененной (рубцовой) тканью уретры. Расщепленный кожный лоскут забирается из участка без волосяного покрова и переносится на вентральную часть полового члена. Далее кожный лоскут фиксируется к фасции дартос, выполняя роль будущей слизистой оболочки уретры. Проксимально кожный лоскут анастомозируется со здоровой спутулированной уретры. При этой операции используются тонкие рассасывающие нити. Моча отводится при помощи надлобковой трубки, которая удаляется через две недели.
•2 этап: вторым этапом выполняется окончательное закрытие уретры, и выполняется он через 6-9 месяцев после предыдущего этапа в случае его успешности. Непосредственно перед операцией по вентральной поверхности полового члена выполняется планирование будущей ” неоуртеры ”. Планирование осуществляется специальным маркером, которым размечается линии, по которым в дальнейшем будет производиться разрез. Все разрезы выполняются с особой осторожностью, исключительно поверхностно. Хирург должен опасаться повреждения фасции дартос, которая находится непосредственно под кожей. Кожный лоскут выкраивается таким образом, чтобы точно рассчитать количество необходимой ткани, чтобы избежать натяжения или же излишка трансплантируемой ткани. Кожный лоскут погружается в неоуретру и фиксируется при помощи непрерывных рассасывающихся, обвивных швов. Необходимость в дренажной системе определяется по усмотрению хирурга. Если необходимы дренажи, по периуретральной поверхности оставляется дренаж до полного закрытия раны. В среднем продолжительность пребывания дренажа составляет 3 дня. Следует отметить, что при операциях на стриктуры уретры предпочтение отдается силиконовым катетерам, так как данный материал вызывает минимальное количество в раннем послеоперационном периоде. Отведение мочи осуществляется при помощи надлобковой трубки, устанавливаемой сроком в среднем на 3 недели.
•Буккальная пластика стриктуры уретры (использование слизистой оболочки щеки).Слизистая оболочка (эпителий) щеки является тонким, одновременно с этим прочным материалом для пластической реконструкции стриктуры уретры. Слизистая оболочка щеки также хорошо кровоснабжена, что позволяет успешно использовать ее в качестве трансплантата. Положительным качеством является также легкость забора данного материала. Площадь необходимого участка определяется на глаз, и в среднем составляет 15-20 мм. Возможен забор и большего участка, что обусловлено длинной стриктуры уретры. Особую осторожность необходимо соблюдать во время забора участка слизистой щеки во избежание повреждения наружного отверстия выводного протока околоушной железы. Данное отверстие известно под названием протока Стенсена.
•Буккальный лоскут фиксируется на необходимом участке неоуретры (уретра, созданная в результате использования трансплантата). Далее анатомия полового члена восстанавливается на силиконовом уретральном катетере. На усмотрение хирурга выполняется цистостомия для отвода мочи, при этом трубка оставляется на срок 10-15 дней. Удаление трубки производят после выполнения уретроцистограммы. Данное исследование позволяет наглядно увидеть полость уретры, ее строение, а также определить возможные нежелательные последствия в виде затека мочи. Существуют различные технические приемы, позволяющие фиксировать трансплантируемый лоскут. Хирург использует метод, которым хорошо владеет и, исходя из своего опыта, считает более успешным.Метод буккальной пластики не столь популярен, как другие методы реконструктивных операций по поводу стриктуры уретры в виду объема, а также необходимых навыков у хирурга.
Открытая реконструкция стриктуры уретры с использованием лоскута на сосудистой ножке.
Открытая реконструкция стриктуры уретры при помощи лоскута на сосудистой ножке основана на принципе использования эпителиальной ткани с подслизистой основой, которая имеет кровоснабжение. В данном случае идеальным материалом с хорошим кровоснабжением является кожа полового члена. Используется дистальная часть кожи полового члена, преимуществом которой является отсутствие волосяного покрова.
•Использование кожного лоскута полового члена. Лоскут полового члена в качестве трансплантата может быть выделен в поперечном, продольном направлении или взят по всей окружности. Дорсальный или вентральный участок ткани фиксируется на необходимом месте, выполняя роль будущей уретры, сохраняя свое анатомическое положение по отношению к уретре и кавернозным телам полового члена. В данной операции важно сохранить кровоснабжение кожного лоскута.
•Использование скротального кожного лоскута (кожа мошонки без волосяного покрова). Используется участок кожи лишенный волос, расположенный по срединной линии мошонки. Мясистая оболочка мошонки выступает в роли сосудистой ножки. Данный вид операции используется также в комбинации с пластикой стриктурой уретры с использованием кожного лоскута полового члена. Это позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение и увеличить успех операции.
Предоперационный период при стриктуре уретры
Пациент должен быть осмотрен, оценен с точки зрения оперативного лечения и стабилен (исключить все противопоказания к оперативному лечению) для выбранного метода лечения. При сдаче мочи на стерильность результаты должны быть отрицательными (должна быть исключена любая инфекция мочеполовой системы). Стриктура уретры должна быть подтверждена путем рентгенографического и эндоскопического исследований. О выборе метода оперативного лечения врач должен обсудить с пациентом заранее, в обсуждение должна входить также информация о возможных осложнениях, о преимуществах выбранного метода лечения, о послеоперационном периоде. Осложнения любого метода операции могут включать кровотечения, инфицирование, рецидив сужения уретры, образование кожно-уретральных свищей.
Интраоперационный период при стриктуре уретры
•Перед началом операции важно определить позицию пациента. Во время операции пациент находится на спине со слегка разведенными ногами, или в литотомическом положении (напоминает положение у ”гинеколога”). Пациент должен быть хорошо фиксирован специальными ремнями во избежание резкого изменения положения или падения больного с операционного стола.
•Накануне операции операционное поле должно быть гладко выбрито, а непосредственно перед операцией тщательно обрабатывается асептическим раствором.
Для профилактики послеоперационного присоединения инфекции назначается антибактериальная терапия, как правило, внутривенного введения
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 - 7 - 951