Информация для пациента при планировании симпатэктомии по поводу блашинг-синдрома
Если Вы рассматриваете возможность выполнения ЭТС для лечения стрессового покраснения лица, Вам надо внимательно ознакомиться с предлагаемой информацией. Прежде чем планировать операцию, Вам надо быть уверенным, что Вы понимаете всю информацию данного документа, если это не так, Вам необходимо получить дополнительные разъяснения от Вашего хирурга до операции. Вам будет предложено подписать протокол информированного согласия и инициализировать каждую страницу данного документа, в подтверждение того, что он Вами прочитан.
Настоящая информация предназначена для пациентов, страдающих блашинг-синдромом (Идиопатической Краниофациальной Эритемой) и рассматривающих возможность оперативного лечения путем Эндоскопической Торакальной Симпатэктомии (ЭТС). Данный документ основан на данных международных Симпозиумов по Хирургии Симпатической Нервной и собственном опыте.
Причины Идиопатической Краниофациальной Эритемы
(лицевой блашинг-синдром, эритрофобия)
Точная причина неизвестна, но в настоящее время, данное состояние относят к заболеваниям вегетативной нервной системы. Данное состояние, по-видимому, имеет схожие причины с краниофациальным, пальмарным и аксиллярным гипергидрозом (повышенная потливость лица, ладоней и подмышек). В настоящее время имеются доказательства, что это генетическое состояние (аутосомно-доминантное наследование с различной степенью пенетрации генов).
Нет доказательств того, что блашинг-синдром является первично психологической проблемой, хотя имеются серьезные психологические последствия данного состояния.
В какой ситуации имеет смысл проводить эндоскопическую торакоскопическую симпатэктомию по поводу лицевого блашинг-синдрома?
В любой ситуации хирургический метод должен быть последним возможным методом лечения. Блок симпатических нервов приведет у большинства пациентов с лицевым блашинг-синдромом к существенному улучшению качества жизни. Это предполагает, что лицевой блашинг-синдром оказывает существенное негативное влияние на Вашу жизнь. Для примерно 85% пациентов, которым операция проведена по правильным показаниям, отмечается существенное улучшение качества жизни. Прежде чем рассматривать возможность проведения ЭТС, мы рекомендуем, если Вы еще не сделали этого, пройти общетерапевтическое обследование с целью поиска причин патологического блашинга. Возможными другими причинами могут быть гиперфункция щитовидной железы, другие заболевания эндокринных органов, некоторые дерматологические заболевания и последствия приема некоторых медикаментов.
Есть ли альтернатива хирургическому методу?
Большое количество нехирургических методов было предложено и испытано для лечения блашинг-синдрома. К таким методам относятся психотерапия, использование бета-блокаторов, альфа-блокаторов, антидепрессантов, ботулинического токсина, альтернативные методы (иглоукалывание, гипноз, траволечение, биорезонансная терапия). Эффективность их различна. У некоторых пациентов с помощью данных методов удается добиться компенсации состояния. В резистентных ситуациях единственным методом, способным повлиять на блашинг-синдром остается ЭТС. Мы настоятельно рекомендуем пробовать нехирургические методы до решения вопроса о проведении ЭТС.
Эндоскопическая торакоскопическая симпатэктомия при лицевом блашинг-синдроме
На основании консенсуса достигнутого на симпозиумах по хирургии симпатической нервной системы, адекватной операцией при лицевом блашинг-синдроме, является прерывание (клиппирование, пересечение, удаление) симпатического ствола на уровне второго ребра сразу под звездчатым ганглием. Непосредственные эффекты, осложнения и побочные проявления обсуждаются в данном документе.
Нервы Кунца
Если Вы исследуете тему ЭТС, Вы обязательно столкнетесь с обсуждением значения нервов Кунца в отношении выполнения и эффективности ЭТС. Нерв Кунца – небольшой нервный ствол, проходящий по второму ребру и соединяющий нижележащие участки симпатического ствола со звездчатым ганглием, или с первым торакальным нервом. Функция данного нерва у людей неизвестна. В ряде сообщений отмечается, что только при условии разрушения нервов Кунца можно достичь эффекта от проведения ЭТС и что неэффективная ЭТС при блашинг-синдроме, может быть исправлена поиском и разрушением нервов Кунца. Вместе с тем, данная концепция разделяется далеко не всеми экспертами в области хирургии симпатической нервной системы. Мы не убеждены в правомочности мнения о значении нервов Кунца, однако в своей практике всегда производим разрушение данных нервных стволов путем коагуляции.
Непосредственный эффект эндоскопической торакоскопической симпатэктомии
при лицевом блашинг-синдроме
Непосредственный эффект – это ожидаемое последствие операции. При лицевом блашинг-синдроме, 85% пациентов отмечают либо полное прекращение блашинга, либо значительное снижение выраженности и частоты приступов покраснения, способное привести к значительному улучшению качества жизни. В 15% изменение выраженности блашинг-синдрома не происходит. Нам неизвестна причина такой избирательности, очевидно, что симпатическая иннервация к сосудам лица находит другой путь, минуя блок, либо участок, контролирующий лицевой блашинга находится выше места блока, где дальнейшее вмешательство становится невозможным. Нам неизвестно, каким еще способом, можно помочь пациентам, на которых не подействовала ЭТС. Нами проводится исследовательская работа, целью которой является поиск критериев, по которым можно предсказать, каким пациентам данное вмешательство не окажет помощи.
Осложнения
К осложнениям относят нежелательные непосредственные эффекты операции. Список возможных осложнений приведен ниже.
Кровотечение является потенциальным осложнением любой операции. В грудной полости, где расположен симпатический ствол, находятся крупные сосуды, повреждение которых может привести к серьезному кровотечению. Предполагается, что все подобные осложнения имели место в случае неосторожного повреждения данных сосудов. В опытных руках риск подобного кровотечения отсутствует. В нашей практике при выполнении ЭТС не было ни одного случая кровотечения. Результаты, публикуемы из различных центров, также подтверждают, что в опытных руках вероятность такого осложнения ничтожно мала.
Легочные осложнения. Для получения доступа к симпатическому нерву при выполнении ЭТС, необходимо добиться «спадания» легкого. По завершении операции легкое необходимо расправить и удалить имеющийся в плевральной полости газ. В отдельных случаях часть газа остается в плевральной полости. Данное состояние называется пневмотораксом. В большинстве случаев данное состояние не имеет никаких последствий, но при значительном количестве газа, может оказаться необходимым введение плеврального дренажа. Более редко отмечает поступление газа из легкого. В этом случае оставление дренажа в плевральной полости может оказаться необходимым на 1 и более дней. В нашей практике необходимость в дренировании не отмечена ни разу. Потенциально такое осложнение возможно, однако, в условиях наблюдения за пациентов опытным специалистом, данное осложнение не сопровождается серьезными проблемами.
Более серьезной проблемой, с которой можно столкнуться при выполнении ЭТС – наличие сращений между легким и грудной стенкой. Данные сращения чаще бывают у курильщиков и пациентов, перенесших ранее серьезные инфекционные осложнения (пневмонии и плевриты). В большинстве случаев удается успешно разделить данные сращения и провести ЭТС. При этом потенциально возрастает риск кровотечения и пневмоторакса. В крайних случаях может потребоваться оставление торакального дренажа на несколько дней после операции. В крайних случаях, выраженные сращения могут вынудить хирурга отказаться от возможности проведения ЭТС. Данное обстоятельство не может быть предсказано до операции.
Синдром Горнера развивается при повреждении звездчатого ганглия. Наиболее заметным проявление СГ является птоз век (опущение верхнего века). Менее заметным миоз (сокращение зрачка), некоторое западение глазного яблока и покраснение белочной оболочки глаза. Звездчатый ганглий – это часть симпатического ствола расположенный вше второго ребра. При использовании современной эндоскопической техники непосредственное повреждение звездчатого ганглия практически невозможно. Тем не менее косвенное воздействие на ганглий путем его тракции (потягивания) нерва или коагуляции (электрического воздействия) окружающих поверхностей может привести к его повреждению. В современной литературе и практике отмечается крайне низкая вероятность данного осложнения, хотя и всеми признается реальность его даже в самых опытных руках, что косвенно может быть обусловлено анатомическим аномалиями, которые объясняют ненормальное расположение ганглия по отношению к традиционным анатомическим ориентирам.
Осложнения наркоза
Современный наркоз крайне безопасен, при условии проведения опытным анестезиологом при соблюдении необходимых мер мониторирования аналгезии. Тем не менее, в любом случае осложнения возможны, хотя в нашей практике, наркозные осложнения при выполнении ЭТС не были отмечены ни одного раза.
Фантомный блашинг. После ЭТС некоторые пациенты отмечаю сохранение чувства блашинга, хотя при визуальном контроле в зеркале покраснения в этот момент не бывает. Постепенно мозг переучивается и начинает осознавать имеющиеся перемены.
Послеоперационная боль. Нередким последствие ЭТС является наличие «тупой» боли где-то в глубине грудной клетки. Реже отмечается боль по внутренней поверхности руки, вследствие отраженного воздействия на плечевое сплетение. Данные болевые ощущения проходят самостоятельно.
Повреждение межреберного нерва (нерв, проходящий между ребрами) иногда случается при проведении ЭТС. Чаще данная травма имеет место при использовании толстых торакопортов и инструментов, значительно реже при использовании 5 мм инструментов. Повреждение нерва проявляется тупой болью или онемением по ходу ребра. Данная боль всегда прекращается по истечению нескольких недель. Движение и функция руки при этом не страдает.
Другие редкие осложнения. Существует множество потенциальных осложнений любой операции, описанные в учебниках. Их невозможно детализировать в данном документе. Проспективный пациент предупреждается о возможности непредсказуемых осложнений, случающихся после любой операции.
Побочные эффекты, связанные с ЭТС
Побочные эффекты являются непосредственным последствием операции, в дополнении к ожидаемым результатам вмешательства. Побочные эффекты могут быть минимальными, приятными для пациента и неприятными, серьезными последствиями, снижающим благотворное последствие операции.
Компенсаторная или рефлекторная потливость (компенсаторный гипергидроз, КГ), является наиболее серьезным побочным проявлением ЭТС при операции по поводу лицевого блашинга. ЭТС помимо прекращения блашинга приведет к снижению потоотделения в области лица, головы и ладоней. По непонятным причинам все пациенты отмечают некоторое повышение потоотделения в других участках тела, особенно в области груди, спины, живота, бедер. Повышенное потоотделение может выражаться в минимальных изменениях и вплоть до потливости являющейся самостоятельной проблемой. Примерно в 5% повышенная потливость может оказаться более значимой проблемой, чем собственно блашинг-синдром. Имеется мнение, по которому вероятность выраженного КГ выше у мужчин, тучных и уже отмечающих повышенную потливость туловища. Тем не менее, это групповой прогноз и действенных инструментов предсказать у кого разовьется КГ невозможно.
КГ бывает более резко выражен в первые три месяца после операции и во время первого лета после операции. Имеется тенденция к снижению выраженности КГ в течение года, однако, уровень потливости остающийся после этого останется на всю последующую жизнь. Мягкие проявления КГ могут быть частично компенсированы приемом холинолитических препаратов, однако побочные проявления данных препаратов снижают возможность их длительного проявления.
ЕСЛИ ВЫ СОГЛАШАЕТЕСЬ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ЭТС ПО ПОВОДУ ЛИЦЕВОГО БЛАШИНГА, ВЫ АВТОМАТИЧЕСКИ ПРИНИМАЕТЕ НЕБОЛЬШУЮ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ НЕОБРАТИМОГО КОМПЕНСАТОРНОГО ГИПЕРГИДРОЗА
Густаторная потливость – это повышенная потливость в области лица стимулируемая некоторыми запахами или вкусом пищи и напитков. Это довольно редкое состояние и его точная причина нам неизвестна. Густаторная потливость считается побочным проявлением ЭТС. Она отмечается не более чем у 5% пациентов и практически не приводит к беспокойству пациентов. Определенную помощь могут оказать препараты с холинолитическим. Мы не сталкивались с ситуацией, когда густаторная потливость создавала серьезную проблему.
Изменение потливости рук. Руки после проведения ЭТС будут очень сухими. В отдельных случаях это может быть проблемой, в частности, при обращении с бумагами и может потребовать использования увлажняющих средств. Сразу после операции, кроме того, ладони бывают горячими, хотя этот эффект сохраняется примерно 6 месяцев. После это ладони становятся такими же, как до операции.
Изменения сердечно-сосудистой системы. Симпатэктомия сопровождается хорошо документированными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Несколько снижается частота сердечных сокращений, что в свою очередь компенсируется возрастанием ударного объема. Абсолютное большинство пациентов никаким образом не замечают изменений. Однако, есть отдельные сообщения, что спортсмены профессионалы лишаются возможности показывать сверхвысокие результаты. Если Вы являетесь спортсменом профессионалом, Вам надо серьезно обсудить с хирургом данное обстоятельство.
Снижение потливости ног. Нет научно подтвержденной причины, по которой грудная симпатэктомия может повлиять на выраженность потливости ног. Тем не менее, некоторые пациенты отмечают снижение потливости, некоторые отмечаю повышение потливости и некоторые не замечают каких-то изменений.
Побочные проявления симпатэктомии, о которых имеются сообщения, но которые трудно связать с проведенной операцией
Огромное количество побочных проявлений приписывается симпатэктомии, как правило пациентами, которые не получили желаемого результата или имеющие другие побочные проявления операции. К данным побочным проявления относятся апатия, выпадение волос, снижение либидо, утомляемость, боли в разных участках тела. Мы никогда не будем отрицать потенциальной связи данных проявлений с операцией, хотя считаем большее значение психологического фактора и случайного совпадения в таких случаях, поскольку нет обоснованного физиологического объяснения данным проявлениям операции.
Заключение
ЭТС при лицевом блашинге всегда должна рассматриваться как последняя мера в лечении данного состояния и предприниматься только в том случаинг синдром приводит к существенным нарушениям качества жизни. Большинство оперированных пациентов отмечают существенное улучшение качества жизни. Небольшое количество пациентов никак не реагируют на проведенную операцию. При обращении к оперативному лечению Вы всегда принимаете небольшой риск вероятности развития побочных проявлений (компенсаторный гипергидроз), который может быть столь же выражен, или обладать более негативным влиянием чем исходный блашинг-синдром.
Осложнения операции, хотя и крайне редки, также могут случиться, и это является неизбежным последствием операции.