Необходимое условие для выполнения лапароскопической операции — наличие в клинике специально подготовленной операционной, достаточной по площади для рационального размещения соответствующего оборудования и свободного перемещения персонала, участвующего в проведении операции.
В то же время она не должна отличаться от операционной для традиционных открытых операций, так как любая лапароскопическая операция может быть переведена в открытую. Обязательно наличие полного комплекта лапароскопического оборудования, потолочной бестеневой лампы, наркозного аппарата и полифункционального операционного стола с набором приспособлений и автоматизированным управлением, позволяющих изменить позицию пациента с учётом его конституции и объёма оперативного вмешательства. Наличие двух видеомониторов значительно облегчает работу операционной бригады в тех случаях, когда оперирующий уролог и ассистент располагаются по обе стороны операционного стола. Расположение и состав операционной бригады зависит от характера оперативного вмешательства. Как правило, в состав бригады входят:
♦оперирующий уролог;
♦первый ассистент, ответственный за визуализацию операционного поля (видео-ассистент);
♦второй ассистент, привлекаемый при объёмных оперативных вмешательствах с большим количеством используемых инструментов;
♦операционная сестра;
♦врач-анестезиолог;
♦медицинская сестра-анестезистка.
Перед началом операции оперирующий уролог проверяет рабочее состояние оборудования и инструментария с целью предотвращения во время операции осложнений по техническим причинам.
Визуализирующая система, состоящая из лапароскопа и камеры, — ключевой элемент лапароскопических операций, так как единственным органом чувств, на который ориентируется уролог, выступает зрение. Именно поэтому основное эндовидеохирургическое оборудование — видеолапароскопический комплекс,
в который входят следующие составляющие :
♦ лапароскоп;
♦ гибкий световод;
♦ источник света;
♦ эндовидеокамера с процессорным блоком;
♦ цветной видеомонитор.
При операциях удобнее использовать лапароскоп с оптикой 30°, который даёт значительно больше возможностей полноценного осмотра труднодоступных мест брюшной полости и забрюшинного пространства. Эндовидеокамера TRICAM, в комплект которой входит сама камера и процессорный блок, передаёт изображение на видеомонитор и записывающее устройство. Также удобно использовать видеолапароскоп с вмонтированной трёхчиповой эндовидеокамерой, что значительно улучшает качество изображения.
Электронный инсуфлятор позволяет создавать и поддерживать пневмоперитонеум. Он состоит из настраиваемого и контролируемого механизма и обеспечивает поток газа под давлением из резервуара в брюшную полость пациента. Показатели дисплея инсуфлятора контролируют на протяжении всей операции, максимальное давление газа в брюшной полости должно быть не более 12 мм рт.ст., у больных
с выраженными сопутствующими сердечно-лёгочными заболеваниями используют минимальную скорость подачи газа в брюшную полость — 10 мл/с.
Один из важных лапароскопических инструментов — аспиратор-ирригатор, который представлен металлической трубкой, оснащённой запорным краном. Трубка соединена непосредственно с электронным аппаратом «Duomat», поддерживающим постоянное давление аспирации и подачи жидкости .
Орошающий раствор подают под давлением 400 мм рт.ст. для обеспечения достаточного промывания тканей и удаления сгустков крови. В качестве орошающей жидкости используют изотонический раствор натрия хлорида.
Используемый электрохирургический аппарат обеспечивает моно- и биполярный режимы коагуляции и резекции, автоматически регулирует выходную мощность, управляется ножными педалями.
Также в качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов диаметром до 3 мм удобно использовать ультразвуковой диссектор. Использование ультразвукового генератора полностью исключает осложнения, связанные с электрохирургией. Гемостаз осуществляют при низких температурах с незначительным боковым повреждением тканей и отсутствием задымления операционного поля. Инструменты для традиционной и эндоскопической урологии имеют самый удобный диаметр — 5 и 10 мм.
Другой аппарат, позволяющий одномоментно проводить диссекцию и коагуляцию тканей, — «LigaSureTM» позволяет лигировать сосуды диаметром до 5 мм.
Инструменты и оборудование. Существуют комплекты эндоурологических инструментов одноразового и многоразового использования. Одноразовые инструменты обеспечивают большую степень универсальности и большее количество специальных функций по сравнению с многоразовыми инструментами, однако они значительно дороже.
Игла Вереша (Veress) используется для создания пневмоперитонеума при закрытой методике инсуфляции. После пункции иглой Вереша передней брюшной стенки через иглу подают газ с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.
Троакары состоят из остроконечного обтуратора и наружного цилиндра. Обтуратор имеет коническую форму острия или пирамидальную с заострёнными гранями. При применении конического обтуратора происходит тупое постепенное раздвигание тканей, а использование пирамидального режущего обтуратора требует тщательного подбора места введения в связи с возможностью повреждения сосудов и внутренних органов. В проксимальной части цилиндра находится пружинящий клапан, обеспечивающий минимальную потерю газа при введении или извлечении инструментов. Ручная регуляция клапана позволяет извлекать какие-либо объекты из операционного поля, либо вводить в брюшную полость дополнительные приспособления. Боковой кран, расположенный также в проксимальной части цилиндра, служит для присоединения трубки инсуфлятора. Из существующего большого выбора троакаров обычно применяют инструменты трёх размеров: 5,5 мм — для введения рабочих инструментов, 11 мм — для установки лапароскопа, клип-аппликатора и рабочих инструментов, 15 мм — для введения сшивающего аппарата. При использовании троакаров больших размеров обязательным считают наличие переходного редуктора, позволяющего использовать инструменты меньшего диаметра.
Инструменты-манипуляторы построены по единому принципу и состоят из трёх частей: рукоятки, изолирующего тубуса и рабочей части. Они полностью разбираются, их можно использовать для коагуляции. Рабочая часть вращается вокруг продольной оси на 360°, механизм раскрытия предусматривает двойное действие — в движение приходят обе бранши. В зависимости от строения рабочей части инструмент выполняет ту или иную функцию: иссечение, удерживание и др.
Иглодержатели с различной формой бранш и рукояток позволяют выполнять ручное ушивание раны. Основная особенность этих инструментов — их коаксиальная конструкция — рукоятка, тубус и бранши расположены по одной оси. Инструментом нужно управлять как отвёрткой — поворотными движениями. Для затягивания экстракорпорально накладываемого узла используют «Пушер» — независимый толкатель, который обеспечивает скольжение, затягивание и установку в необходимом месте узла.
Монополярные электроды с иглообразным, шпателеобразным, крючкообразным или прямоугольным концом обеспечивают тонкий разрез брюшины и тканей, разделение спаек, остановку паренхиматозного кровотечения.
В этих инструментах есть канал для аспирации, что позволяет отсасывать кровь и дым после коагуляции.
Для биполярной, более безопасной электрокоагуляции существуют специальные мягкие зажимы с широкими, либо узкими браншами.
Ретракторы используют при лапароскопических операциях для обнажения операционного поля посредством смещения органов брюшной полости или для облегчения препарирования путём оттягивания почки, создающего небольшое натяжение сосудов почечной ножки.
Клиппатор (клипаппликаторы) — аппараты для лигирования сосудов, мочеточника, семявыносящего протока. В обычной урологической практике в основном применяют инструменты, накладывающие в труднодоступных местах серебряные, стальные, танталовые или титановые клипсы. К настоящему моменту первые три материала для изготовления клипс практически не используют, т.к. титан обладает большими преимуществами по сравнению с ними и хорошо зарекомендовал себя в клинической практике. Клипаппликаторы бывают одно- и многозарядные.
Клиппатор и клипсы титановые (8 мм в картридже) предназначены для скрепления тканей эндоклиппером при эндохирургических операциях.
Недостатки однозарядных клипаппликаторов — удлинение времени операции при перезарядке, частая потеря клипс при проведении инструмента через троакар и многое другое, что делает такой инструмент неудобным в экстренных ситуациях. Многозарядные клипаппликаторы появились чуть позже с учётом устранения недостатков однозарядных. Можно зарядить до 20 клипс в каждом. Они позволили не только облегчить и ускорить работу уролога, но оказались просто незаменимыми при выполнении более сложных вмешательств, когда необходимо серийное наложение клипс (нефрэктомия).
Лапароскопические сшивающие аппараты . В эндоскопической хирургии вплоть до начала 90-х годов были невозможны операции с наложением анастомозов. Эту проблему разрешили после разработки в 1990 г. фирмой Auto Suture аппарата Endo GIA-30, который стал родоначальником всего современного арсенала эндоскопических сшивающих аппаратов. Этот аппарат произвёл переворот в эндоскопической урологии, позволив выполнять цистопластику. Одна из важнейших особенностей эндоскопических сшивающих аппаратов — возможность наложения не двухрядного, как обычно, а трёхрядного шва, что повышает его надёжность.
Очень важным для эндоскопических операций оказалось свойство современных сшивающих аппаратов пересекать ранее наложенную линию механического шва. Это свойство позволяло при открытых операциях ускорить или упростить вмешательство, а при эндоскопических вмешательствах оказалось просто незаменимым приёмом при выполнении наиболее сложных манипуляций.