Диагностика меланомы

Каждое пигментное новообразование у людей старше 20–30 лет должно обследоваться с подозрением на меланому. 

Цитологическое исследование

Метод мазков-отпечатков нашёл широкое применение в диагностике меланомы кожи, особенно у нас в стране. Врачу, ставящему диагноз меланомы кожи, в основном необходимо базироваться на цитологическом заключении отпечатков или пункционной биопсии аспирата опухоли. Данный метод прост, высокоэффективен в определении характера поражения первичной опухоли и лимфатических узлов регионарных зон. Достоверность его составляет 94–96%. В настоящее время для диагностики микрометастатического поражения «сигнальных» лимфатических узлов широко используют метод интраоперационного цитологического исследования.

Биопсия

Биопсия заслуживает особого внимания. Некоторые исследователи ранее считали, что биопсия при меланоме как метод диагностики и дифференциальной диагностики не имеет права на существование из-за высокой опасности провокации метастазирования, в том числе имплантационного. В настоящее время благодаря исследованиям, проведённым в Австралии и США, взгляд на эту проблему пересмотрен.

К сожалению, некоторые клиницисты и в настоящее время придерживаются старых взглядов, что существенно отражается на качестве лечения больных. Общеклиническая практика показывает, что нередко выполняют обезображивающую внешность, неоправданно расширенную операцию по поводу изъязвившегося пигментного невуса, ошибочно диагностированного как меланома. И наоборот, своевременно не верифицированный диагноз меланомы приводит к ранней смерти больного. Причиной таких ошибок служит, с одной стороны, незнание современных принципов диагностики, а с другой – некомпетентость в области пластической и реконструктивной хирургии.

Критика биопсии, проводимой до хирургического лечения меланомы, не оправдана. Доказано, что биопсия с последующим лечением меланомы не влияет на 5- и 10-летнюю выживаемость пациентов.

Согласно исследованиям Национальных институтов здоровья (США), ни один из методов хирургического лечения, в том числе электрокоагуляция и криодеструкция, при пигментированных образованиях кожи и слизистых оболочек не должен проводиться без документальной верификации диагноза онкологом.

Таким образом, любое новообразование, манифестирующее как меланома, должно быть подвергнуто морфологическому исследованию с последующим лечением.

Эксцизионная биопсия

Эксцизионную биопсию рекомендуют при образованиях диаметром менее 1,5 см с локализацией в анатомических областях, где резекция блока тканей не повлечёт за собой косметический дефект.

Операцию можно производить как под местной инфильтрационной анестезией, так и под общим обезболиванием в зависимости от состояния здоровья и желаний пациента.

Делают кожный разрез эллипсовидной формы, длинная ось которого должна проходить по направлению проекции сосудов лимфатического дренажа данной анатомической области, когда опухоль локализуется на туловище или конечностях. На голове и шее длинную ось разреза кожи из эстетических соображений следует располагать в естественных складках и снижать до минимума натяжение кожи для оптимального формирования рубца.

Разрез должен проходить в подкожно-жировом слое, но ни в коем случае не проникать под собственную фасцию. Опухоль иссекают, отступя от её края на 2 мм, поскольку рекомендованный ранее отступ в 0,5–1 см недостаточен при злокачественном образовании и чрезмерен при доброкачественном. Если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, то следующим шагом будет проведение повторного иссечения места биопсии с отступами от края, обусловленными толщиной опухоли. Доказано, что если в течение 1 нед после эксцизионной биопсии проводить радикальное хирургическое лечение, то это не влияет на выживаемость больных, т.е. проведение биопсии не сказывается отрицательно на прогнозе заболевания и не является стимулом для диссеминации опухоли. По более поздним данным, этот срок может быть увеличен до 21 дня (3 нед). Вместе с тем с общехирургической позиции, рану не следует держать открытой более 1 нед в связи с вероятным развитием в ней воспаления.

Инцизионная биопсия

Инцизионная биопсия может быть рекомендована при пигментных опухолях больших размеров или таких, которые располагаются в зонах, где полное их иссечение создаст трудности с закрытием дефекта и может сопровождаться обезображиванием больного.

Взятие кусочка ткани производят с обязательным захватом края новообразования таким образом, чтобы в объект исследования была включена граница здоровой и опухолевой ткани. Если диагноз меланомы или какого-либо другого злокачественного образования отвергается, то больному проводят щадящее комплексное лечение. Оно может включать в себя консервативные методы, лазеро-, крио-, электродеструкцию, а также иссечение и известные способы кожной пластики (встречные треугольные, выдвижные, ротационные, в том числе двухлепестковые, лоскуты, расщеплённые и полнослойные кожные трансплантаты, применение баллонных экспандеров). В случае, если диагноз злокачественной меланомы подтверждается, производят радикальную операцию с пластическим замещением дефекта.

Данный вид биопсии даёт возможность хирургу спланировать лечение больного, исходя из гистологического диагноза. Отрицательная сторона этого метода – вероятность невключения в изучаемый кусочек ткани наиболее глубокой части опухоли. Окончательное решение о выборе способа лечения необходимо принимать лишь после исследования операционного материала.

Биопсия подногтевого новообразования

Биопсия подногтевого новообразования подразумевает проведение инцизионной биопсии в сочетании с удалением всей ногтевой пластинки или с формированием в ней «окна». Пункционную биопсию матрикса ногтя считают неадекватной. Поскольку толщина опухоли данной анатомической области не имеет определяющей диагностической ценности, биопсию новообразования на всю глубину не рекомендуют.

Обязательной является психологическая подготовка больных к исследованию и лечению, которая иногда требует участия психолога. В США практикуется проведение всего обследования больного (в том числе цито- и гистологического) одним лечащим онкологом. На этапе замещения дефекта (при установленном диагнозе) рекомендуют прибегать к помощи пластического хирурга.

Принципы проведения биопсии при подозрении на меланому

Выделяют следующие принципы проведения биопсии:

• При использовании местной анестезии инъекционная игла никогда не должна вводиться в пигментное новообразование или под него.

• Иссечение следует производить в форме эллипса, расположенного по длинной оси возможного последующего широкого иссечения ткани (при верификации диагноза меланомы) и в то же время по направлению проекции лимфатического дренажа (регионарных лимфатических узлов). Круговое иссечение может спровоцировать неверный результат измерения толщины опухоли по Breslow или даже сделать невозможным морфологическое исследование. В этой связи подобное иссечение не должно иметь место при взятии биоптата.

• Образование удаляют, отступя от края на 2 мм, как это требуется при иссечении доброкачественной опухоли.

Гистологическое исследование по принципу cito замороженных срезов, несомненно, даёт преимущество немедленного ответа, но вероятность ошибок здесь достаточно высока (до 20%). Необходимость в пункционной биопсии регионарных лимфатических узлов с цитологическим исследованием аспирата возникает при установлении стадии уже выявленной меланомы кожи. Её производят только у пациентов с пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами.

Международный стандартизованный подход в диагностике меланомы, который предполагает следующие диагностические процедуры:

• Сбор анамнеза

• Осмотр пациента.

• Клинические лабораторные методы обследования, включая исследование биохимического профиля печени.

• Рентгенологическое исследование груди.

• КТ при II–III стадии заболевания, а также радиоизотопное исследование костей, головного мозга и печени.

Заключение о результатах исследования должно включать сведения по следующим позициям:

• Краткий анамнез больного

• Диагноз

• Глубина инвазии/толщина опухоли (в мм)

• Края (насколько опухоль распространяется шире поражения кожных покровов)

• Тип меланомы

• Стадия по Clark (I–V)

• Изъязвление (присутствует/отсутствует)

• Регрессия (присутствует/отсутствует)

• Предшествующее повреждение, в том числе предрак (присутствует/отсутствует)

• Сателлиты (присутствуют/отсутствуют)

• Ангиолимфатическая инвазия (присутствует/отсутствует)

• Митотическая активность

• Иммунный ответ (лимфоцитарная инфильтрация)

• Направление прорастания (радиальный или вертикальный рост)

  ЗАПИСЬ на ОЧНУЮ или  ONLINE КОНСУЛЬТАЦИЮ +7 (921) 951-7-951 (Tel., WhatsApp, Telegram, Viber)