Лечение рака молочной железы

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: 

• хирургический метод
• лучевая терапия
• химиотерапия
• гормонотерапия
• иммунотерапия

Выбор метода лечения определяется, многими факторами, главным из которых является стадия заболевания.

 Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

Хирургическое лечение рака молочной железы.

В настоящее время используются следующие виды хирургических вмешательств на молочной железе у онкологических больных.

• Радикальная мастэктомия (операция по удалению молочной железы) по Холстеду-Майеру.

Операция заключается в удалении единым блоком молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой с лимфоузлами.

• Модифицированная радикальная мастэктомия (операция по удалению молочной железы), операция Пейри-Дайсена, особенностью которой и отличием от радикальной мастэктомии по Холстеду—Майеру является сохранение большой грудной мышцы. Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свободный доступ к сосудисто-нервному пучку и создает условия для удаления клетчатки этой зоны.

Все остальные этапы не отличаются от таковых при операции по Холстеду-Майеру.

• Расширенная радикальная мастэктомия (операция по удалению молочной железы)по Урбану-Холдину. Операция предусматривает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудной мышц, подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчатки и парастернальных лимфатических узлов.

• Удаление молочной железы с фасцией грудной мышцы, клетчаткой подмышечной впадины (операция Пирогова).

Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц и клетчатки подмышечной впадины).

Простая мастэктомия с лимфаденэктомией — удаление молочной железы в едином блоке с клетчаткой подмышечной, подлопаточной и доступных отделов подключичной области.

Радикальная резекция молочной железы — удаление сектора молочной железы (1/4 или 1/3 объема ткани железы) вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы единым блоком с малой грудной мышцей (или без нее), клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией — удаление 1/2 объема ткани молочной железы в едином блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной области и доступных отделов подключичной и подлопаточной областей.

Секторальная резекция молочной железы. Техника указанных операций подробно изложена в многочисленных руководствах и атласах (Б.Е. Петерсон с соавт., 1976, 1989; Н.Н. Александров с соавт., 1979; А.П. Баженова с соавт., 1985, и др.).

В последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении объема хирургических вмешательств у больных раком молочной железы. Явно наметилась основная тенденция — уменьшение объема хирургического вмешательства, стремление к выполнению органосохраняющих операций.

Это обусловлено тем, что в ходе многочисленных исследований доказана оправданность (с онкологической точки зрения) выполнения хирургических вмешательств меньшего объема, чем мастэктомия по Холстеду и ее модификации. Учитывая калечащий характер мастэктомии не только в физическом, но и в психическом плане, все больше онкологов стремятся выполнять органосохраняющие операции.

В связи с этим имеет место внедрение элементов пластической и реконструктивной хирургии в лечение онкологических больных.

В настоящее время применяется как первичная, так и отсроченная маммопластика (пластика груди) у больных раком молочной железы. Используются различные способы реконструкции:

1. Собственные ткани пациентки (свободные кожно-мышечные лоскуты);

• Лоскут с широчайшей мышцы спины (другие названия: LDM-лоскут, ТДЛ-лоскут)
• Лоскут с живота (TRAM лоскут)
• Свободный лоскут с живота (DIEP-лоскут)

2. Искусственные материалы (грудной силиконовый имплант или эспандер);

• Одномоментное протезирование с помощью экспандера-имплантата до некоторой степени может имитировать птозированную железу. 
• Двухэтапное протезирование. Во время операции мастэктомии на место будущего имплантата помещают тканевой экспандер – временный протез, задача которого – добиться постепенного растяжения тканей для того, чтобы создать пространство под большой грудной мышцей, куда потом будет помещен силиконовый имплантат.

3. Комбинация тканевого лоскута и имплантата

.

- Поскольку рак молочной железы наиболее часто локализуется в наружных квадрантах, в большинстве случаев для первичной маммопластики применяется торакодорсальный лоскут на сосудистой ножке. До операции в положении больной стоя размечают зоны планируемого хирургического вмешательства. На первом этапе операции выполняют радикальную резекцию молочной железы. При этом выделяют и берут на держалки торакодорсальные сосуды. Грудоспинной нерв пересекают. На втором этапебольную поворачивают на бок и по заранее сделанной разметке выкраивают кожно-мышечный лоскут, включающий участок широчайшей мышцы спины, в который входят выделенные на первом этапе сосуды. Мобилизированный лоскут проводят в подкожном тоннеле, укладывают на раневой дефект и фиксируют к тканям по краям раны.

Длительность операции увеличивается незначительно, послеоперационные осложнения практически не наблюдаются.

- В ряде случаев для первичной маммопластики используется кожно-мышечный лоскут на контралатеральных прямых мышцах живота. Достоинствами данного лоскута является большой объем тканей и мобильность, недостатком — неравномерность кровоснабжения секторов лоскута, в связи с чем нередко наблюдается частичный его некроз.

Для предотвращения некроза предложена методика наложения дополнительных микрососудистых анастомозов между эпигастральными и торакодорсальными сосудами. Однако это значительно увеличивает длительность хирургического вмешательства.

- Широкому использованию эндопротезов для первичной маммопластики в настоящее время препятствует их высокая стоимость.

Для вторичной (отсроченной) маммопластики могут быть использованы те же способы реконструкции. Однако приступать к восстановлению молочной железы можно лишь при отсутствии рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. Отсроченная маммопластика более сложна, чем первичная. Это обусловлено развитием рубцов в зоне операции, недостатком тканей на передней грудной стенке. В связи с этим маммопластика нередко выполняется в несколько этапов, широко используется микрохирургическая техника.

Выбор — восстанавливать или не восстанавливать грудь (первично или отсрочено) — зависит только от желания пациентки, противопоказанием же к реконструкции могут быть:

• Общее состояние, создающее угрозу жизни во время длительной операции;

• Генерализация опухолевого процесса. Исследования в этом направлении продолжаются, разрабатываются новые методы, совершенствуются уже существующие.

В отношении сроков выполнения отсроченной маммопластики у онкологических больных до сих пор нет единого мнения. В литературе указывается период от 1 до 5 лет. Однако независимо от сроков ее выполнения обязательным Однако независимо от сроков ее выполнения обязательным условием является комплексное обследование больных для исключения рецидивирования и прогрессирования опухолевого процесса.

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ  по  тедлефону +7 (921) 951 - 7 - 951