Ведущая роль в лечении локализиванного РП принадлежит хирургическому методу, обычно при этом подразумевают нефрэктомию.
Наиболее удобными доступами для выполнения нефрэктомии являются трансабдоминальный и торакоабдоминальный. При трансабдоминальном доступе чаще производят срединный, парамедианный и подреберный разрезы. Эти доступы позволяют осуществить полноценную ревизию не только почки, пораженной опухолью, но и органов брюшной полости, контралатеральной почки и надпочечника, забрюшинных ЛУ. При данном доступе обеспечивается хороший подход к почечным сосудам, позволяющий раздельно обрабатывать сначала почечную артерии, а затем и вену. Раздельная мобилизация и перевязка почечных сосудов является необходимым компонентом операции, так как только в этом случае возможна полноценная лимфодиссекция. Торакоабдоминальный доступ применяется реже, как правило, при больших опухолях верхнего полюса почки, а также при операциях, связанных с мобилизацией нижней полой вены для выполнения тромбэктомии при наддиафрагмальных опухолевых тромбах.
Стандартной операцией при РП и удовлетворительной функции контралатеральной почки является радикальная нефрэктомия. Она подразумевает удаление единым блоком почки с окружающей жировой клетчаткой, фасциями и регионарными ЛУ. Операция подобного объема является радикальной при I – II стадии заболевания (опухоль ограничена почкой, без метастазов в регионарные ЛУ). Удаление регионарных ЛУ является обязательным этапом операции, так как у 15 – 30% больных в макроскопически интактных ЛУ при гистологическом исследовании находят метастазы. 5-летняя выживаемость больных РП I – II стадии после радикального оперативного лечения составляет 60 – 80%.
При опухоли единственной или единственной функционирующей почки, при двустороннем поражении, а также у больных, у которых функция остающейся почки недостаточна для обеспечения нормальной жизнедеятельности после операции, производят органосохраняющие операции. Как правило, выполняется резекция почки. При этом также производят удаление паранефральной клетчатки, прилежащей к опухоли, и регионарную лимфодиссекцию. Для решения вопроса о возможности выполнения подобных операций необходимо точно знать локализацию опухолевого узла, его отношение к сосудам и собирательной системе почки, следует исключить мультицентричное поражение почки, которое имеет место в 10 – 12% наблюдений. Поэтому до операции необходимо использовать весь арсенал имеющихся у хирурга диагностических методов для получения максимальной информации. Большое значение имеет интраоперационное УЗИ пораженной почки. Послеоперационные осложнения возникают у 8 – 15% больных. Отдаленные результаты резекции почки вполне удовлетворительны: 5-летняя выживаемость составляет 60 – 70%, рецидивы рака в резецированной почке отмечаются у 4% больных. По нашим данным, 5-летняя выживаемость больных после резекции единственной почки составила 87, 5%. В некоторых случаях приходится прибегать к экстракорпоральному удалению опухоли с последующей аутотрансплантацией почки.
В последнее время появляются сообщения об успешном применении органосохраняющих операций при раке одной почки и неизмененной второй почке. Речь идет, как правило, о небольших опухолях, не превышающих 3 – 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в одном из полюсов почки. Отдаленные результаты подобных операций сравнимы с результатами нефрэктомии. Однако подобный подход не является общепринятым. Вопрос об органосохраняющих операциях каждый раз должен решаться индивидуально, и выполняться такие операции должны в высококвалифицированных профильных учреждениях.
Неоднозначно решается вопрос в отношении адреналэктомии при опухоли почки. Существует несколько точек зрения: надпочечник необходимо удалять в едином блоке с пораженной почкой вне зависимости от локализации опухоли; надпочечник следует удалять при опухоли верхнего полюса почки; если надпочечник можно оставить, адреналэктомию выполнять не следует. Необходимо отметить, что поражение надпочечника опухолью встречается достаточно редко. Так, по данным von Knobloch [1], проанализировавшего 592 истории болезни больных, которым была произведена нефрэктомия и ипсилатеральная адреналэктомия, поражение надпочечника было отмечено лишь у 16 (2,7%) пациентов. Причем поражение надпочечника зависело от размеров опухоли и не зависело от ее локализации. Мы считаем, что адреналэктомию можно не выполнять, если это не влияет на радикальность операции, тем более что существует вероятность метастатического поражения надпочечника на противоположной стороне.
У больных РП с регионарными метастазами (III стадия) основным методом лечения также является радикальная нефрэктомия, но прогноз в отношении благоприятного исхода лечения ухудшается. Результаты операции зависят от количества и размеров метастазов. 5-летняя выживаемость больных с удаленными регионарными метастазами составляет 20 – 50%, а при наличии нерезектабельных конгломератов ЛУ лишь единичные пациенты живут дольше 5 лет. Поэтому, по мнению Ю.Г. Аляева, лимфодиссекция целесообразна у больных с метастазами до 2 см, малоперспективна у больных с метастазами от 2 до 5 см и бесперспективна при метастазах более 5 см. Мы в целом согласны с мнением Ю.Г. Аляева, но считаем, что нужно стремиться к удалению даже массивных метастазов, если подобное вмешательство не будет представлять угрозы для жизни больного. У больных с массивными забрюшинными метастазами вопрос о нефрэктомии должен решаться индивидуально. Если имеется гематурия, угрожающая жизни больного, или выраженная интоксикация, обусловленная распадом почки, или выраженный болевой синдром, оправдано выполение паллиативной нефрэктомии. В других случаях от нее следует воздержаться.
Приблизительно у 5 – 10% больных РП наблюдается опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены. Опухоль может прорастать стенку сосудов, но чаще бывает фиксирована лишь в почечной вене или у места ее впадения в нижнюю полую вену и распространяется с током крови по просвету сосудов в виде опухолевого тромба. Различают поддиафрагмальный и наддиафрагмальный тромбоз. Иногда опухолевые тромбы достигают правых отделов сердца. При опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вен необходимо выполнять тромбэктомию наряду с радикальной нефрэктомией. Операция, как правило, не вызывает трудностей при распространении опухолевого тромба ниже устьев печеночных вен. Удаление опухолевых тромбов, достигающих правого предсердия, технически сложно и производится в условиях искусственного кровообращения. Следует отметить, что опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены в меньшей степени сказывается на отдаленных результатах лечения, чем наличие метастазов. По нашим данным, 5-летняя выживаемость больных после нефрэктомии и тромбэктомии составила 32,9%.
Лечение больных РП IV стадии зависит от размеров первичной опухоли и от локализации и количества метастазов. При местно-распространенном процессе, когда опухоль врастает в печень, толстую кишку, хвост поджелудочной железы и не выявляются отдаленные метастазы, т. е. когда возможна радикальная комбинированная операция, ее следует выполнить. В дальнейшем целесообразно проведение нескольких курсов профилактической иммунотерапии. 3-летняя выживаемость больных после комбинированных операций составила 31,7%.
Больным, у которых наряду с опухолью почки определяются солитарные метастазы (в костях, печени, легких, головном мозге), показано оперативное лечение: радикальная нефрэктомия и удаление метастаза. В зависимости от состояния пациента операция может быть выполнена в один или два этапа. После операции целесообразно проведение профилактического лечения, хотя ряд авторов подвергают сомнению его необходимость. Активный хирургический подход дает благоприятные результаты. По нашим данным, 3-летняя выживаемость больных, которым выполнялась нефрэктомия с удалением солитарных метастазов, составляет 55%. Активный хирургический подход может быть применен и у больных с несколькими метастазами в пределах одного органа, например легкого. Описаны благоприятные результаты у ряда пациентов после удаления до 5 метастазов из легких с последующей иммунотерапией. Активная хирургическая тактика должна применяться в отношении больных, у которых одиночные метастазы диагностируются спустя некоторое время после нефрэктомии. Известны наблюдения, когда метастазы в различные органы и ЛУ развивались с интервалами в 1 – 2 года и более. Оперативное удаление их позволяло поддерживать жизнь пациентов на протяжении длительного времени. Считается, что чем больше времени прошло с момента нефрэктомии до выявления метастаза и его оперативного удаления, тем лучше прогноз.
Активная хирургическая тактика в отношении больных РП обусловлена низкой эффективностью консервативных методов лечения. Эффективность химиотерапии РП низка, и частота регресии опухоли, как правило, не превышает 10 – 15%. Причем полная регрессия опухоли наблюдается чрезвычайно редко. Столь же малоэффективно и гормональное лечение.
Определенные успехи в консервативном лечении метастазов РП связаны с применением иммунотерапии. Речь идет в первую очередь об использовании интерлейкина 2 (ИЛ-2) и a-интерферона. 3-летняя выживаемость больных метастатическим РП, получавших лечение, основанное на использовании ИЛ-2, составляет около 30%. Терапия ИЛ-2 в сочетании с применением лимфокинактивированных киллеров позволяет добиться регрессии опухоли у 25 – 35% больных. Эффективность a-интерферона при использовании в качестве монотерапии достигает 27%. Лучшие результаты получены при применении сочетаний ИЛ-2 и интерферона, а также их комбинации с химиопрепаратами, в частности с 5-фторурацилом. По данным Haninen и соавт. [2], подкожное введение ИЛ-2 у 16 больных было эффективным в 6% наблюдений, сочетание подкожного введения ИЛ-2 с интерфероном (79 больных) увеличило "ответ опухоли" до 28%, а 2-летняя выживаемость в этой группе составила 27%. Добавление в последнюю комбинацию 5-фторурацила (120 больных) позволило добиться регрессии опухоли у 39% больных, причем у 13 из них – полной; 2-летняя выживаемость составила 65%. Как правило, лучше поддаются иммунотерапии легочные метастазы размером до 2 см. Эффективность терапии при метастазах других локализаций снижается. Открытым остается вопрос о целесообразности паллиативной нефрэктомии у больных с диссеминированным РП. Ее выполнение целесообразно в случаях угрожающего жизни кровотечения, тяжелой интоксикации, болевого синдрома. Нефрэктомия показана больным с множественными метастазами в легкие небольших размеров в расчете на эффективность последующей иммунотерапии. Эффективность лечения зависит от сроков появления метастазов и начала лечения. По данным Belldegran [3], 3-летняя выживаемость больных метастатическим РП, получавших лечение, основанное на применении ИЛ-2, составила 46% для больных, которым нефрэктомия была произведена более чем за полгода до выявления метастазов и начала терапии, 9% для больных, которым нефрэктомия была произведена менее чем за 6 мес до начала лечения, и 4% для больных, которым нефрэктомия не производилась. Имеются сообщения о выполнении больших комбинированных операций с целью уменьшения массы опухоли у больных диссеминированным РП. Последующая высокодозная терапия ИЛ-2 позволяла добиться длительной ремиссии у ряда больных.
Лучевая терапии при РП применяется редко и отношение к ней противоречивое. Использование ее в качетсве предоперационной терапии перед нефрэктомией не оправдано. По нашим данным, 5-летняя выживаемость больных, получавших предоперационную лучевую терапию, составила 41,2%, а не получавших – 52,2%. Возможно паллиативное облучение отдельных метастазов с симптоматической целью (для обезболивания).