Гастроскопия
Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современное фиброгастроскопические исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухали, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и провести биопсию.
В случаях эндоскопического выявления каких — либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо произвести множественную биопсию всех подозрительных участков. Причем при язвенных формах рака необходимо выполнять забор биопсийного материала, как из самой язвы, так и из окружающей ее слизистой оболочки. При локализации опухоли в нижней или верхней трети желудка показана биопсия множественных участков визуально не измененной слизистой оболочки в оставшихся 2\\3 органа для определения фоновых изменений слизистой, что в значительной степени может повлиять на выбор объема оперативного вмешательства.
Морфологическая диагностика. Данному исследованию подвергается не только биоптат взятый при фиброгастроскопии, но и биоптаты печени, взятые при лапароскопии, а также при прицельной биопсии под контролем УЗИ.
Следует отметить, что морфологической верификации опухоли получить удается не всегда. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется активная хирургическая тактика — диагностическая лапаротомия с интраоперационной диагностикой. Правда, такой тактики придерживаются не все клиники.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ желудка складывается из 3 этапов:
1. трансабдоминальное исследование
2. полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа
3. исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов.
При УЗИ кроме желудка осматриваются печень, поджелудочная железа, забрюшинные лимфатические узлы, яичники для исключения метастатического поражения, брюшная полость для определения в ней асцитической жидкости.
Диагностическая ценность ультрасонографического метода — 70-80%, специфичность достигает 100%.
Лапароскопия.
Лапароскопию проводят с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения ее на соседние органы и обнаружения асцита и париетальной диссеминации. Следует отметить, что при сопоставлении данных лапароскопии о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка, достоверность достигала до 95%. Во время лапароскопии возможна применения ультразвуковой диагностики, что значительно повышает возможности точной диагностики. Например, за счет непосредственного контакта с поверхностью печени возможно выявление узловых образований от 3мм в диаметре.
Лапараскопия является практически единственным диагностическим методом, позволяющим до операции распознать метастазы по брюшине и скудное количество асцитической жидкости. Возможности метода ограничены лишь при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости.
Применение лапароскопии показано всем больным раком желудка за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы входного и выходного отдела желудка, кровотечение), когда оперативное вмешательство предпринимают по жизненним показаниям независимо от лапароскопических находок.
Лабораторная диагностика. Исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие либо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично, вследствие хронической кровопотери, снижения усвояемости пищи, а также при интоксикации.
Изменение периферической крови наиболее выражено при генерализации процесса, в частности метастатическом поражении печени, поджелудочной железы.
В биохимический анализах крови при запущенных стадиях заболевания отмечается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. При метастатическом поражении печени, реже костей может наблюдаться повышение уровня щелочной фосфатазы и уровня АЛТ, АсАТ.
При кровоточащем раке будет положительная реакция на скрытую кровь в кале. Следует помнить, что положительная реакция может быть положительной и при других болезнях ЖКТ (кровотечение из десен, геморрой и др.).
В последние годы используются опухолевые маркеры (раково эмбрионального антигена, СА 19-9, СА 72-4, а также белки острой фазы — орозомукоид, гаптоглобулин, а1-антитрипсин). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении « массы опухолевых клеток», характерном для генерализации процесса.
Завершающим этапом обследования является интраоперационная уточняющая диагностика. При ревизии брюшной полости, прежде всего, следует исключить диссеминацию опухоли, наличие отдаленных метастазов. Затем, следуя понятия абластичности, следует начинать ревизию с периферии, а желудок в последнюю очередь. При обнаружении дополнительных очагов опухоли, обязательным является интраоперационное морфологическое исследование. То есть, принятие окончательного решения о степени распространенности процесса и хирургической тактики на основании визуального осмотра и пальпации является недопустимым.
Задачи интраоперационной диагностики:
1. подтверждение гистологически или цитологически наличие опухоли
2. определить локализацию, распространенность и глубину инвазии первичной опухоли желудка
3. определить наличие метастазов в лимфатических узлах первого, второго и третьего лимфатического барьера
4. определить наличие отдаленных метастазов в органах брюшной полости и диссеминацию брюшины
5. определить объем и радикальность операции
Диффренциальная диагностика рака желудка
Рак желудка следует диффренцировать:
• хронический гастрит
• полипоз,
• хроническая язва желудка
• неэпителиальные и лимфоидные опухоли желудка
• воспалительные и другие изменения симулирующие рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидоз)
• при кардиоэзофагеальном раке с дисфагией — с заболеваниями пищевода (ахалазия, рубцовое сужение и др.)