Из всех анатомических частей ротовой полости наиболее часто поражается красная кайма нижней губы. Рак нижней губы составляет приблизительно 12 — 25% от общего числа опухолей этой локализации. По не совсем понятным причинам опухолевое поражение красной каймы верхней губы — исключительно редкое явление. Наиболее часто заболевание возникает у лиц старше 60 лет. Чаще болеют мужчины, соотношение мужчины/женщины приближается к 13/ 1. Предрасполагающими факторами служат солнечное излучение, курение, злоупотребление алкоголем.
Клинически заболевание проявляется экзофитной (т.е. выступающей) опухолью или, значительно чаще, язвенной кровоточащей поверхностью. Так как не заметить данное поражение очень трудно, подавляющее число пациентов обращается за медицинской помощью на ранней стадии заболевания. Это обстоятельство (лечение ранних стадий любых злокачественных опухолей всегда приносит лучшие результаты) позволяет рассчитывать на высокую эффективность лечения. Кроме того, рак нижней губы достаточно редко дает метастазы опухоли в регионарные (шейные) лимфоузлы. В момент первичного обращения поражение шейных лимфоузлов диагностируется лишь у 2–12% пациентов. Поражение регионарных лимфоузлов значительно ухудшает прогноз заболевания. Так 5-летняя выживаемость при наличии данного поражения падает с 90 до 50% и заставляет прибегать к более агрессивным способам лечения.
Лечение рака нижней губы определяется стадией заболевания. Ранние стадии могут быть излечены с помощью хирургического или лучевого лечения. Существуют 2 вида лучевого лечения: дистанционная и контактная терапия (т.н. брахитерапия).
Губа имеет достаточно сложную анатомическую структуру, которая включает в себя мышцы с различным направлением мышечных волокон, кожу, слюнные железы, подкожную клетчатку. Естественно, что задачей хирургического лечения является не только радикальное удаление опухоли, но и восстановление структуры и функции нижней губы. Современные методы и приемы пластической хирургии позволяют добиться хороших косметических и функциональных результатов. Иллюстрацией этому служат приведенные ниже фотографии пациентов, перенесших хирургическое лечение рака нижней губы.
Развивается на фоне облигатных (бородавчатый предрак, ограниченный дискератоз, хейлит Манганотти, болезнь Боуэна) и факультативных (лейкоплакия веррукозная, кератоакантома, кожный рог, папиллома с озлокачествлением, эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой хейлит) предраковых процессов.
Бородавчатый предрак характеризуется появлением на красной кайме губы резко отграниченного элемента поражения полушаровидной формы диаметром от 4 мм до 1 см, который выступает над окружающими тканями и имеет плотноватую консистенцию. Окраска его варьирует от почти нормального цвета красной каймы до застойно-красного. Узелок может быть покрыт тонкими чешуйками и напоминать бородавку или ороговевающую папиллому. Озлокачествление может произойти спустя 1-2 мес от начала заболевания.
Продуктивная форма очагового дискератоза характеризуется избыточным ороговением эпителия и выглядит как белое пятно с плоскими выступами на красной кайме или как участок гиперкератоза с шиловидными роговыми выступами. Деструктивная форма (эритроплакия) отличается тем, что на красной кайме губы появляются ограниченные дефекты эпителиального покрова — эрозии, язвы, трещины. Озлокачествление может произойти спустя 6 мес после начала заболевания.
Абразивный преканцерозный хейлит Манга-Нотти характеризуется образованием на губе овальной или неправильной формы эрозии, часто с гладкой, как бы полированной поверхностью насыщенно-красного цвета. На поверхности эрозии могут образовываться корки, при снятии которых возможно небольшое кровотечение. Уплотнения тканей в основании и вокруг эрозии нет. Возможна спонтанная эпителизация с последующим рецидивированием. Озлокачествление наступает спустя 3 мес-30 лет после начала заболевания.
Папиллома губы — четко ограниченная опухоль от 1-2 мм до 2 см в диаметре на широком основании с ворсинчатой или шероховатой поверхностью. При усилении ороговения опухоль приобретает белесоватый оттенок. Папиллому губы рассматривают как прогрессирующее предопухолевое заболевание. Уплотнение основания папилломы, появление болезненности служат признаками ее перерождения.
Лечение диффузных поражений нижней губы (хейлиты, лейкоплакии и др.) преимущественно консервативное. Очаговые поражения лечатся хирургически, лазеро- и криодеструкцией.
Рак губы
Под термином «рак губы» подразумевают злокачественные опухоли, которые возникают в области слизистой оболочки красной каймы губы. Новообразования, развившиеся на коже рядом с губой или слизистой оболочкой преддверия рта, в эту группу опухолей не включаются.
В структуре онкологических заболеваний в России (1997) рак нижней губы составил 1,4% от общего числа злокачественных новообразований при заболеваемости 2,8 на 100000 населения. Наиболее часто заболевание наблюдается у мужчин старше 70 лет. У жителей сельской местности рак губы встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у городского населения. В последние десятилетия отмечается постепенное снижение заболеваемости. Приблизительно 90% опухолей нижней губы развиваются вследствие воздействия известных канцерогенов, главными из которых являются табак и табакосодержащие субстанции. Алкоголь по действию сравним с табаком и входит в группу агентов, которые могут потенцировать вызываемый табаком канцерогенез. Другими важными этиологическими факторами являются хронические травмы и воспалительные процессы губы, ультрафиолетовое облучение, изменение погодных условий, род занятий (работа в нефтеперерабатывающей, угольной, текстильной промышленности).
Международная классификация по системе TNM
Анатомические области и части:
1.Верхняя губа, красная кайма.
2.Нижняя губа, красная кайма.
3.Углы губ (комиссуры).
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении,
ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении,
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры — кость, язык, кожу лица.
N/pN — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов головы и шеи, за исключением носоглотки и щитовидной железы, являются лимфатические узлы шеи, включающие: подподбородочные, подчелюстные, узлы у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные), в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные), задние шейные (поверхностные шейные), расположенные вдоль добавочного нерва, надключичные, предгортанные и паратрахеальные, заглоточные, околоушные, щечные, заушные и затылочные.
N/pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
pN0 — гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны,,до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2a — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 — метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.
Примечание. К лимфатическим узлам на стороне поражения относятся лимфатические узлы, расположенные по средней линии.
М — отдаленные метастазы:
Мх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 — нет отдаленных метастазов,
M1 — отдаленные метастазы.
Требования к определению категории рТ соответствуют таковым к определению категории Т.
Группировка по стадиям
Стадия 0 TisN0М0
Стадия I Т1N0М0
Стадия II Т2 N0М0
Стадия III Т3N0М0
Т1-3N1М0
Стадия IVA Т4N0-1М0
Любая ТN2М0
Стадия IVB Любая ТN3М0
Стадия IVC Любая ТЛюбая NM1
Клиника. Рак наиболее часто поражает нижнюю губу на середине расстояния между средней линией и комиссурой. Основной морфологической формой является плоскоклеточный рак (80-95%). Метастазирование позднее, преимущественно в регионарные лимфатические узлы (5-9,2%). В клиническом течении рака нижней губы различают две группы — экзофитную и эндофитную. Между ними существуют переходные формы. К экзофитным ракам нижней губы относятся папиллярная и бородавчатая формы. Папиллярная форма развивается из папилломы или на фоне очагового продуктивного дискератоза. Экзофитный рак визуально представляет опухоль неправильной формы (округлая, бугристая, плоская), возвышающуюся над поверхностью красной каймы. Отмечается инфильтрация подлежащих тканей без четких границ. Бородавчатая (фунгозная) форма развивается на фоне продуктивного дискератоза, характеризуется слиянием множественных мелких выростов на губе («вид цветной капусты»), постепенным увеличением инфильтрации подлежащих тканей и распадом опухоли. Эндофитный рак нижней губы представлен язвенной и язвенно-инфильтративной формами. Язвенная форма характеризуется образованием язвенного дефекта на губе с постепенным углублением язвенной поверхности, дно ее становится неровным, форма — неправильной, края — возвышающимися над уровнем красной каймы, вывернутыми. Язвенно-инфильтративная форма отличается инфильтративным ростом, что затрудняет определение границ опухоли. Эндофитные формы рака протекают более злокачественно.
Диагностика основывается на анамнезе, осмотре, пальпации регионарных лимфатических узлов (подподбородочные и подчелюстные исследуются бимануально), данных цитологического и/или гистологического исследования. При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение.
Лечение. В I и II стадиях стандартный метод лечения — лучевая терапия (короткофокусная рентгенотерапия, электронотерапия, контактное облучение, внутритканевая или сочетанная лучевая терапия) в суммарной очаговой дозе 60 Гр.
Методом выбора лечения рака губы I стадии является криодеструкция. Блоковидную резекцию губы с одномоментной пластикой по Брунсу применяют редко в связи с плохим косметическим эффектом. Более показано оперативное вмешательство при наличии остаточной опухоли после завершения радикального курса лучевой терапии; оно выполняется в сроки 3-6 нед после окончания облучения.
При опухолях II стадии через 2-3 нед после завершения лечения первичного очага выполняют профилактическое верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с обеих сторон. В блок удаляемых тканей включают клетчатку подподбородочной и подчелюстной области и лимфатические узлы области развилки общей сонной артерии, нижний полюс околоушной слюнной железы.
При раке нижней губы III стадии применяют сочетанную лучевую терапию (дистанционная гамма- или электронотерапия + внутритканевая или короткофокусная рентгенотерапия). Наличие клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах является показанием к предоперационному облучению шейного лимфатического коллектора на стороне поражения. Профилактическое или лечебное фасциально-футлярное удаление шейной клетчатки (с обеих сторон) осуществляется после полного стихания лучевых реакций и окончания регрессии первичного опухолевого очага. Методом выбора лечения рака нижней губы III стадии, особенно при распространении опухоли на угол рта, является комбинированный. Лимфаденэктомию в этом случае выполняют одномоментно с удалением первичной опухоли. Для устранения дефектов тканей губы, образовавшихся после лечения, производят первичную реконструкцию с использованием местных или регионарных лоскутов.
Лечение рака нижней губы IV стадии комбинированное. При множественных метастазах в лимфатических узлах шеи лечение начинают с предоперационной дистанционной лучевой терапии. Через 2-3 нед после завершения первого этапа лечения проводят операцию на первичном очаге с одномоментной шейной лимфаденэктомией. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки выполняют при одиночных, смещаемых, не спаянных с соседними анатомическими структурами шеи метастатических лимфатических узлах. Наличие множественных смещаемых метастазов в регионарных лимфатических узлах или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, является показанием к выполнению операции Крайла. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейную лимфаденэктомию осуществляют одномоментно с обеих сторон. У пожилых и ослабленных пациентов эту операцию можно сделать сначала с одной стороны, а через 2-3 нед — с другой.
При нерезектабельных опухолях и наличии противопоказаний к комбинированному лечению проводят курс паллиативной дистанционной гамма-терапии по радикальной программе (60-70 Гр). Химиотерапия используется в рамках паллиативного химиолучевого лечения (см. Рак слизистой оболочки дна полости рта).
Рецидивы рака нижней губы лечатся хирургически и комбинированно. При поздних ограниченных рецидивах (развившихся через 1 год и более после завершения короткофокусной рентгенотерапии) можно повторно провести курс лучевой терапии (60-70 Гр).
Прогноз. По сводным данным различных авторов, пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 91,2-96,9%, при II — 82,8-83,6%, при III — 63,5-75,4%, при IV — не более 30%.
Профилактика рака губы заключается в своевременном лечении предраковых заболеваний, отказе от курения, устранении неблагоприятных внешних факторов (повышенная инсоляция и т.д.), использовании защитных кремов для губы.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (921) 951 - 7 - 951