Для более четкого и конкретного толкования самого понятия «предрак желудка» в настоящее время получила признание концепция, различающая предраковые (или фоновые) состояния и предраковые изменения слизистой оболочки желудка.
Первые представляют собой патологические состояния, которые при соответствующих условиях могут привести к развитию рака (хронические гастриты, хронические язвы и полипы желудка, оставшаяся часть желудка после дистальных резекций и т. д.). Это клиническое понятие, ассоциированное с повышенным риском заболеть раком желудка.
Вторые — это гистологически доказанные изменения слизистой оболочки желудка, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления диагноза рака в настоящий момент (например, дисплазия различной степени). Сочетание предраковых состояний с предраковыми изменениями реально повышает риск развития рака желудка.
Предраковые состояния известны давно и составляют группу повышенного риска возникновения рака желудка. Среди возможных причин развития рака, большое значение имеют длительно существующие хронические гастриты, особенно анацидная форма. Наибольшее значение для развития рака имеет атрофический гастрит, очаги гиперплазии на поверхности атрофической слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.
Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (или так называемый опухолесимулирующий гастрит). При гистологическом исследовании во всех случаях обнаруживаются признаки гиперпластического гастрита с пролиферацией и кишечной метаплазией железистого эпителия. При этой болезни обычно рекомендуется динамическое эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки и гистологическим исследованием биопсийного материала.
Язвенная болезнь желудка является распространенным заболеванием. Вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, например, считается, что язвы большой кривизны, хотя и встречаются крайне редко, малигнизируются в 100%, а при диаметре язвы более 2 см, опасность ее перерождения в рак значительно повышается. При дифференциальной диагностике язвенной болезни нельзя опираться только на клинические проявления, т. к. установлена возможность изъязвления инфильтративных форм рака и эпителизации малигнизированных язв, а сроки заживления язв не могут служить критерием диагностики из-за их индивидуальности. Окончательный вывод можно делать только после морфологического исследования биопсийного материала. К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований, где возможность малигнизации выше.
Под диспансерным наблюдением должны находиться лица, составляющие группу повышенного онкологического риска: больные хроническими гипоацидными атрофическими гастритами; больные хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка; больные с крупными хроническими язвами желудка, на фоне атрофического гастрита; больные с полипами на широком основании и полипозами желудка, а также лица, перенесшие в прошлом, более 10 лет назад, резекцию желудка, независимо от причин ее вызвавших. В качестве критерия риска возникновения рака желудка рассматриваются предраковые изменения слизистой оболочки желудка, обозначающиеся термином «дисплазия». Это понятие включает в себя клеточную атипию, нарушение дифференцировки и структуры слизистой оболочки. Дисплазия является динамическим процессом, возможны ее прогрессирование и регрессия вплоть до исчезновения. Так, например, обнаружение у больных с разньми проявлениями язвенной болезни желудка в биопсийном материале умеренно выраженной или тяжелой дисплазии должно быть основанием для включения их в группу повышенного риска возникновения рака желудка.
При формировании групп риска исходными должны быть не клинико-рентгенологические, а морфологические критерии (гистологические и цитологические как взаимодополняющие друг друга).
Эндоскопический метод позволяет выявить предраковые состояния желудка, обеспечить морфологическое исследование биопсийного материала и осуществить динамическое наблюдение за изменениями визуальной картины.
Такой подход к формированию групп риска позволяет сузить круг больных, подлежащих динамическому наблюдению, ограничив его только больными с достоверно высоким риском возникновения рака желудка, а также обеспечить своевременную диагностику рака желудка. Это положение даст и значительный экономический эффект за счет исключения из групп риска необоснованно наблюдаемых больных, у которых риск развития рака этой локализации отсутствует.