В задачи консервативного лечения ХПН входит комплекс мероприятий, направленных на замедление процесса гибели почечной паренхимы и устранение симптомов интоксикации. Профилактика ХПН сводится к лечению основного заболевания, контролю АГ, обеспечению полноценного питания, предупреждению и лечению остеодистрофии.

          Особенности развития и течения ХПН урологической этиологии создают определённые сложности в лечении. Оперативное вмешательство, вызвавшее почечную недостаточность, делает бесперспективным консервативное лечение, с другой стороны — устранение причины её возникновения оперативным путём не ликвидирует нефропатию, которая может усугубляться вследствие часто сопутствующих осложнений — инфекции мочевых путей, АГ, рецидив основного заболевания. В основе адекватного лечения ХПН при урологических заболеваниях должно быть сочетание патогенетических и симптоматических мероприятий. Частичная обратимость почечной недостаточности позволяет всегда надеяться на положительный результат лечения, даже при наличии выраженной азотемии при поступлении больного в стационар.
          В основе патогенетического лечения лежат инструментальные и оперативные мероприятия, которые могут оказать решающее значение на течение почечной недостаточности, обусловленной нарушением оттока мочи и её ретенции (мочекаменная болезнь, аденома простаты, стриктуры мочеточника, мочеиспускательного канала и др.), острым гнойным пиелонефитом, прогрессирующим увеличением кист или их нагноением при поликистозе почек.
          Содержание гемоглобина менее 110 г/л расценивают у больных с ХПН как анемию, ведущим фактором которой служит дефицит эритропоэтина. На ранних стадиях ХПН лечение анемии, как правило, ограничивают назначением препаратов железа, витаминов группы В, при снижении СКФ до 30–40 мл/мин выраженным положительным эффектом обладает эритропоэтин.
          Артериальная гепертензия, наблюдаемая более чем у 75% больных ХПН урологической этиологии, служит одним из наиболее опасных факторов прогрессирования почечной недостаточности. Лечение АГ проводят по таким же принципам, как у больных без почечной недостаточности, — назначают ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и мочегонные лекарственные средства. При монотерапии или сочетании нескольких препаратов необходимо учитывать стадию ХПН и назначать препараты с их преимущественным выведением печенью.
          Профилактика развития гиперпаратиреоза — коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена: ограничение фосфатов до 600–800 мг/сут, назначение карбоната или ацетата кальция 3–6 г/сут, малые дозы гидроокиси алюминия или магния.
          Снижение клубочковой фильтрации сопровождается изменением секреции солей воды, что требует постоянного контроля и коррекции выявленных нарушений. Рано наблюдаемые изменения кислотно-ocновного баланса корригируются назначением питьевой соды, внутривенным или ректальным введением 4,5–8,4% раствора бикарбоната натрия.
          С целью улучшения функций почек на ранних стадиях ХПН назначают препараты, стимулирующие внутриорганную микроциркуляцию — пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинола никотинат, аминофиллин, папаверин. Улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови способствует повышению эффективного почечного плазмотока, усиливает диурез и экскрецию уремических метаболитов.
          Один из основных моментов консервативного лечения ХПН — борьба с азотемией, однако возможности медикаментозного лечения ограничены, недостаточно эффективны и носят симптоматический характер. Для замедления катаболических процессов назначают анаболические стероиды, при ранних стадиях ХПН при снижении СКФ до 30–60 мл/мин рекомендуют применение леспефлана, энтеросорбентов. Литературные данные и результаты неоднократных исследований показали хорошую переносимость леспефлана, отсутствие кумулятивного эффекта, достоверное положительное влияние на водовыделительную, экскреторную и секреторную функции почек.
          Другим препаратом, способствующим снижению азотемии, является хофитол. Лекарственный препарат растительного происхождения, хофитол благодаря почечной вазодилятации улучшает СКФ, увеличивает диурез, обладает гипоазотемическим действием. Хофитол обладает также гепатопротекторным действием, стимулирует биосинтез белков и за счёт содержания в нем витаминов В1, В2 и аскорбиновой кислоты способствует нормализации обмена веществ в организме. Обычно хофитол назначают по 200 мг 2–3 раза в день в виде таблеток, раствора для приёма внутрь или в инъекциях по 5 мл.
          При стойкой гиперазотемии и в преддиализном периоде последние годы широко применяют энтеросорбцию, основанную на активном поглощении сорбентом из жидких сред желудочно-кишечного тракта экзогенных и эндогенных веществ и выведении их из организма. Экспериментально и клинически доказано, что при энтеросорбции из организма удаляются креатинин, мочевина, мочевая кислота, средне-молекулярные токсины, фенолы, гуанидины и другие вещества, накапливающиеся при уремии. Снижение токсических метаболитов и улучшение функциональной активности печени способствуют уменьшению клинических признаков уремической интоксикации. В зависимости от выраженности азотемии сорбенты назначают 30–60 г в сутки в течение 7–20 дней за 2 ч до приёма пищи или через 2 ч после еды.
          Большое значение в консервативном лечении ХПН имеет полноценное сбалансированное питание. Выраженность симптомов уремической интоксикации чётко связана с накоплением продуктов деградации, образующихся при белковом обмене. Сокращение приёма белка до 0,4–0,8 г/кг замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности, ликвидирует клинические проявления уремии и на некоторое время улучшает качество жизни больного. Однако длительное применение малобелковой диеты может привести к заметному снижению массы тела, общего белка, дистрофии скелетной мускулатуры, значительному дефициту незаменимых аминокислот. Применение кетоаналогов группы незаменимых аминокислот, в частности кетостерила, оптимизирует белковый обмен, способствует нормализации фосфорно-кальциевого гомеостаза, снижает секрецию паратиреоидного гормона, активирует метаболические процессы и значительно улучшает качество жизни больных. Ежедневный приём белка 0,6 г/кг с добавлением жиров 1,2–1,4 г/кг, углеводов 4,5–4,8 г/кг и кетостерила 100 мг/кг способствует замедлению прогрессирования почечной недостаточности и отодвигает сроки применения заместительной почечной терапии.
          Важную роль в самолечении и наблюдении отводят больному, которому необходимо знать всё о своём заболевании, понимать возможные причины ожидаемого прогрессирования и тех мерах, которые он может принять самостоятельно для замедления процесса. Больной должен знать о целесообразности ежедневного контроля АД, приёма жидкости и натрия, контроля веса тела, полноценного питания. Пациент должен быть осведомлён о возможных причинах ухудшения состояния и клинических проявлениях нарастающей интоксикации.
          Заместительная почечная терапия. Нарастание клинических признаков уремической интоксикации и неприемлемое качество жизни при продолжении консервативного лечения — показания к началу применения заместительной почечной терапии. Наиболее распространённый метод лечения терминальной стадии ХПН — диализ. Принцип метода основан на избирательной диффузии веществ из одной жидкой среды в другую через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации. При контакте крови с диализирующим раствором через искусственную мембрану (гемодиализ) или брюшину (перитонеальный диализ) вещества с высокой концентрацией из крови диффундируют в солевой дилизирующий раствор. Другой эффект диализа — извлечение из организма избытка жидкости, что достигается гидростатическим градиентом давления, создаваемым между кровью и диализирующей жидкостью.
          Диализ (гемодиализ или перитонеальный) позволяет значительно снизить азотемию, ликвидировать гипергидратацию, нормализовать электролитный состав крови и восстановить кислотно-основное равновесие.
          Гемодиализ проводят с помощью аппарата «искусственная почка», диализатора, специального концентрата (ацетатного или бикарбонатного) и очищенной специальными фильтрами и обратной осмосом воды. Для подключения больного к аппарату «искусственная почка» используют временный (катетеризация центральной вены и введение двухпросветного катетера) или постоянный сосудистый доступ. Для проведения программного гемодиализа накладывают артерио-венозный шунт или выполняют сосудистый анастомоз между артерией и веной (фистула) в нижней трети предплечья по типу «конец в бок», «конец в конец» или «бок в бок». Через 5–14 дней увеличенную за счёт притока артериальной крови вену пунктируют специальными фистульными иглами для подключения аппарата к больному.
          Применение высокопроницаемой диализной мембраны с использованием конвекционного и фильтрационного способа переноса веществ через полупроницаемую мембрану получило название гемодиафильтрации. Этот метод применяют при различных осложнениях традиционного гемодиализа, при ОПН и полиорганной дисфункции. Использование обычной и высокопроницаемой мембраны без подключения диализирующего раствора носит название отдельной ультрафильтрации или гемофильтрации. Отдельную или изолированную ультрафильтрацию применяют при гипергидратации, обусловленной заболеваниями почек, сердца, когда обычная консервативная терапия неэффективна. Гемофильтрация показана при отёчном синдроме любого происхождения, нарушении функций жизненно важных органов, ОПН, сепсисе, инфеционно-токсическом шоке, при уремических осложнениях, не поддающихся лечению стандартным гемодиализом.
          Существует несколько диализных программ: ежедневный короткий гемодиализ, 3–4-хразовый по 4–5 ч, ночной. Диспансерное наблюдение за больным с ХПН позволяет планировать начало программного гемодиализа, своевременно сформировать сосудистый доступ и в течение 2–4 нед адаптации к гемодиализу в условиях стационара перевести на амбулаторное лечение.
          Более физиологичный метод заместительной терапии при ХПН — перитонеальный диализ, при котором в качестве полупроницаемой мембраны используют большую площадь брюшины. По установленному в брюшную полость катетеру Тенкхоффа вводят диализирующий раствор, который меняют 3–4 раза в сутки. Основные и наиболее важные преимущества перитонеального диализа перед гемодиализом — отсутствие необходимости использования дорогостоящей аппаратуры, более физиологичное выведение уремических метаболитов, лучшая адаптация, чем при гемодиализе и улучшение качества жизни больных. В настоящее время среди больных, нуждающихся в заместительной терапии, 15–45% взрослых и 65–97% детей находятся на лечении перитонеальным диализом. Все чаще метод применяют у лиц пожилого возраста, больных диабетической нефропатией, при серьёзных нарушениях свёртывающей системы крови, при непереносимости гепарина и его аналогов, проблемах с сосудистым доступом.
          К недостаткам перитонеального диализа относят постоянное нахождение в брюшной полости катетера, опасность инфицирования, постепенное снижение эффективности диализа в связи с потерей свойств полупроницаемой мембраны брюшиной.
          За последние 50 лет благодаря современной аппаратуре и внедрению новых диализных технологий продолжительность жизни больных с терминальной стадией ХПН увеличилась с 20 дней до 20–25 лет. Большинство больных находятся на амбулаторном лечении, самостоятельно обслуживают себя и могут выполнять облегчённую работу или вернуться к основной профессии.
          Среди заместительной почечной терапии трансплантация почки — радикальный метод лечения термиальной стадии ХПН, который находит всё большее распространение. В настоящее время пересадка почки — стандартная операция, хорошо известны показания и противопоказания к трансплантации, разработаны различные схемы подготовки к операции и ведения послеоперационного периода. Возвращение к нормальному образу жизни достигают у 60–70% оперированных больных.

Поделиться ссылкой: