При раке желудка применяют 3 основных типа радикальных операций:
1. Гастрэктомия.
2. Дистальная субтотальная резекция — удаления 4/5и более частей желудка.
3. Проксимальная субтотальная резекция — удаление 4/5 и более частей желудка.

При прорастании опухоли в соседние структуры или в случае подозрения на метастатическое их поражение по онкологическим соображениям необходимо выполнять комбинированные операции с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Комбинированные операции в ряде случаев производят по принципиальным соображениям, когда имеется подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности удаление селезенки, резекция хвоста поджелудочной железы и т.п.

Показание к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. По строгим показаниям эта операция допускается при небольших эндофитных или смешанной формы роста опухолях пилороантрального отдела, или когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая.) можно выполнять по строгим показаниям у больных экзофитным раком 1 и 2 стадий.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастрэктомию выполняют при раке любой макроскопической формы роста, местно — распространенной опухоли, а также в случаях субтотального поражения желудка. При этом до формирования анастомоза необходимо проведение срочного морфологического исследования удаленного желудка, позволяющего убедиться в отсутствии опухолевой клеток по линии резекции желудка и пищевода во избежание продолженного роста опухоли. 

При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнять резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа — срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов радикализма: удаление большого и малого сальника, пересечение левой желудочной артерии у места ее отхождение от чревного ствола.

Сегодня продолжен поиск новых хирургических подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения. Одним из путей решения данной проблемы является повышение онкологического радикализма и резектабельности за счет выполнения комбинированных и расширенных оперативных вмешательств. Вместе с тем подобные операции по сей день имеют немало противников, аргументирующих свое негативное отношение резким увеличением числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению со стандартными оперативными вмешательствами без улучшения отдаленных результатов лечения. 

Определяя показания к выполнению расширенных операций при раке желудка, следует отметить основную ошибку, допускаемую не только хирургами, но и онкологами — расширенные лимфаденэктомии выполняют, как правило, только по онкологическим показаниям, т.е. при выявлении макроскопически измененных регионарных лимфатических узлов. Плановое морфологическое изучение лимфатических узлов, удаленных в ходе расширенных операций, показала, что «интактные» узлы поражаются метастазами, не прорастающим капсулу лимфатического узла, в 57,1% наблюдений, причем метастазы в узлах N2-группы выявляют почти у каждого 4-го пациента.

Учитывая большое число лимфатических узлов, потенциально способных подвергаться метастазированию, невозможно установить истинное лимфогенное распространение (символ N), а следовательно и стадию опухолевого процесса без максимально полного удаления и изучения всех регионарных лимфатических коллекторов, т.е. без выполнения расширенной лимфаденэктомии. 

В настоящее время используют классификацию лимфаденэктомии, основанную на категории D (dissection).
D0 — резекция с неполным удалением узлов группы N1.
D1 — резекция с полным удалением узлов группы N1.
D2 — резекция с полным удалением узлов группы N1и N2
D3 — резекция с полным удалением узлов группы N1, N2 и N3.
Лимфаденэктомии D0 и D1 считают стандартными, а D2 и D3 — расширенными.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является 4-я стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественным метастазов в обеих долях печени. В ряде случаев при осложненном течении резектабельных опухолей оправданы паллиативные операции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте паллиативных комбинированных вмешательств. При осложнениях нерезектабельного рака желудка (стеноз входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомия, еюностомия

 

Поделиться ссылкой: