В практической деятельности наиболее часто встречаются следующие осложнения:
а) кровотечение — до 27,9% (скрытые — 17%, профузные — 10,9%);
б) непроходимость дистального отдела — до 23,4%, проксимального — до 20,3%;
в) прорастание в окружающие органы и ткани;
г) перфорация опухолей — в 1,8%;
д) образование желудочно-ободочных свищей — крайне редко.
Кровотечения при дистальных локализациях чаще носят скрытый характер и отличаются постепенным нарастанием синдрома анемии, что уточняется по клинике, лабораторным гематологическим данным, ФГС и в меньшей степени — рентгенологически. В подобной ситуации требуются проведение гемостатической и кровезамещающей терапии и ускоренная подготовка к плановой операции.
Кровотечение профузного характера при распадающихся опухолях отмечается быстрым нарастанием клиники: резкая слабость, бледность, падение давления, учащение пульса, кровавая рвота и дегтеобразный стул. ФГС быстро и точно определяет источник кровотечения, после чего необходимо проведение срочных мер по его остановке.
Консервативные мероприятия заключаются в проведении как кровезамещающей, так и кровоостанавливающей терапии.
При отсутствии гемостатического эффекта, угрозы возобновления кровотечения, повторившееся и в сочетании с перфорацией, являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Оперативное вмешаительство может быть в следующих вариантах:
1. При операбельности целесообразны радикальные операции — резекции желудка и даже вынужденные гастрэктомии. Это позволяет ликвидировать источник кровотечения, избавить больного от рака желудка.
2. При неоперабельности процесса и тяжелом состоянии больного могут быть выполнены паллиативные операции в виде атипических резекций желудка, позволяющих спасти больного при угрозе смертельного кровотечения. Поэтому только резекция, типичная или атипичная, радикальная или паллиативная, сегментарнная или субтотальная, иногда гастрэктомия — могут обеспечить надежный гемостаз.
При невозможности выполнить атипические резекции следует прибегнуть к менее эффективным методам остановки кровотечения: перевязке питающих желудок сосудов — двух (операция Киршнета), трех (операция Льюиса), обшиванию опухоли со стороны слизистой и серозной оболочек.
Дистальный и проксимальный стенозы в практической деятельности встречаются часто.
Для дистального стеноза характерно нарушение эвакуации из желудка (отрыжка тухлым, рвота застойной пищей, иногда вызывается самим больным), тяжесть в эпигастрии, резкое похудание и
обезвоживание. При осмотра живота наличие шума плеска и симптом Валя (не всегда). Рентгенологически определяется нарушение эвакуации из желудка и гастроптоз.
Для проксимального стеноза ведущим признаком является дисфагия различной степени — вплоть до непроходимости жидкости, резкое похудание и обезвоживание.
Диагноз подтверждается нарушением проходимости контраста через кардиальный отдел желудка, его деформация тенями опухоли на фоне газового пузыря.
При дисталъном стенозе необходимо оперативное лечение: субтотальная резекция желудка в различных модификациях. При неоперабелъности — гастроэнтеростомия по одному из 4-х вариантов в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса.
Проксимальная непроходимость требует оперативного лечения в объеме гастрэктомии или проксимальной резекции. В случае неоперабельности показана гастростомия.
Прободение (перфорация) желудка является результатом распада опухоли и встречается у 2% больных. Клиника перфорации бывает довольно выражена. Наблюдаются острая боль в животе с иррадиацией в плечо, затрудняющая дыхание, напряжение брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, наличие свободной жидкости в брюшной полости (не всегда).
Уточнению прободения способствуют обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, и обнаружение при этом воздуха под печенью или диафрагмой, выход контраста из полости желудка в брюшную полость. Ценную и объективную информацию дает ФГС, выявляя опухоль с признаками распада, а также перфорационный дефект. Иногда клиника перфорации желудка может быть сомнительной (небольшое количество газа в брюшной полости, спаечный процесс, перфорация задней стенки желудка, измененная реактивность, свойственная онкологическим больным и т.д.). В таких случаях показана диагностическая лапаротомия.
Операция является единственным методом лечения больных с перфорацией рака желудка. Наиболее эффективным оперативным вмешательством следует признать резекцию желудка. Объем и способ резекции не всегда определяются в подобной ситуации онкологическим требованиям, а преследуют цель спасти больного. В этих случаях резекции могут быть атипическими, как и при кровотечениях, паллиативными и с увеличением объема до гастрэктомий.
Перфорация опухоли неизбежно приводит к перитониту, что осложняет оказание радикальной помощи или делает ее невозможной, сводя к минимуму, в зависимости от фазы развития перитонита и тяжести состояния больного.
Преследуя цель спасения жизни при различных формах перитонита с интоксикацией, тяжелым общим состоянием больного, выраженными сопутствующими заболеваниями или когда бригада хирургов не может выполнить радикальные операции, их следует ограничить до необходимого минимума.
Ушивание или пластика дефекта в распадающейся опухоли, как правило, не всегда технически выполнимы и мало надежны. Опии выполняются при тяжелом общем состоянии пациента, перитоните, неподвижности опухоли, при неподготовленности хирургической бригады к резекции или экстирпации желудка. Вшивание перфоративного отверстия проще выполнять по методу Оппеля-Поликарпова, тампонируя большим сальником и фиксируя его к стенке желудка. В случаях невозможности ушивания или пластики перфоративного отверстия его можно использовать в качестве свища. Для этого в отверстие вводятся резиновые трубки в соответствии с их диаметром (катетеры), окутывая сальником и сшивая последние со стенками желудка, париетальной брюшиной. Трубки выводятся через отдельный разрез или лапаротомную рану на брюшную стенку, формируя своеобразную гастростому.
После ушивания, пластики перфорационного отверстия, атипических резекций необходимо провести тщательную санацию брюшной полости, ее дренирование с оставлением микроирригаторов для введения антибиотиков в брюшную полость.
Декомпрессия желудкаосуществляется введением постоянно действующего назогастрального зонда.
Прорастание рака желудка в другие органы встречается до 10%. Чаще всего оно происходит в левую долю печени, поджелудочную железу. В этих случаях редко требуется оказание неотложной помощи, операции выполняются в плановом порядке.
Прорастание рака желудка, локализованного по передней стенке и большой кривизне в поперечно-ободочную кишку, нередко приводит к нарушению ее проходимости и неизбежности экстренной помощи.
Рак желудка, прорастающий в поперечный сегмент ободочной кишки, в случае его распада может привести к формированию желудочно-ободочного свища. Клинически это диагностируется по отрыжке и рвоте, каловыми массами, быстро прогрессирующим похуданием. Стул, как правило, наблюдается сразу после приема пищи непереварившимся содержимым. При рентгеноскопия виден выход контраста сразу из желудка в ободочную кишку, а при ФГС обнаруживается отверстие в стенке желудка, сообщающееся с просветом кишки.
В подобных случаях требуется ускоренная подготовка больного к плановой резекции желудка в комбинации с ободочной кишкой.
Рак культи желудка, встречающийся довольно часто, также может вызвать осложнения, перечисленные выше: прорастание в соседние органы, кровотечения, перфорацию, дистальный стеноз. Здесь требуется неотложная оперативная помощь хирургов высокой квалификации.