ГДЕ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ ПОЛНОСТЬЮ ИМПЛАНИРУЕМЫЕ СИСТЕМЫ ? >>>
Без долговременного доступа к венозной системе сегодня невозможна (или весьма затруднена) реализация лечебных программ курации значительного количества патологических состояний: лечение критических состояний, тотальное парентеральное питание, гравитационная хирургия крови, трансплантация костного мозга, длительная интенсивная инфузионная терапия, длительное системное лекарственное воздействие в онкологии и гематологии и многих других. Современный долговременный венозный доступ должен отвечать следующим необходимым условиям:
• Простота: технология его формирования должна быть достаточно проста, чтобы ей мог овладеть широкий круг врачей-специалистов. Процедура должна сочетать высокую унификацию проводимых манипуляций и, одновременно, предусматривать нескольких приемлемых взаимозаменяемых вариантов ее реализации, в зависимости от индивидуальных функциональных, анатомических и клинических особенностей каждого больного с учетом всех нюансов спектра решаемых задач. Методика операции (манипуляции) должна быть максимально безопасной для пациента, для чего необходимо наличие систем итраоперационного контроля проведения процедуры, состояния после ее завершения и дальнейшего мониторинга. Любое предлагаемое устройство должно е только отвечать требованиям медицинской технологии оказания помощи, но и не осложнять жизнь пациента, максимально улучшить качество жизни, а для этого оно должно быть эргономичным.
• Безопасность: эксплуатация венозного доступа должна сочетать меры активной и пассивной безопасности для пациента в виде: биологической инертности применяемых материалов и низкой травматичности методик установки, мер по снижению риска развития инфекционных и тромботических осложнений в ходе эксплуатации.
• Надежность функционирования подразумевает многократное использование системы без сбоев в ее работе или легко выполняемую (без дополнительной хирургической агрессии) коррекцию этих сбоев, в случае их возникновения.
• Долголсрочность подразумевает такую длительность использования доступа, которая необходима для реализации всей запланированной программы лечения без применения агрессивных мер по коррекции работы существующего доступа или формирования нового.
С точки зрения соблюдения перечисленных необходимых условий мы проанализировали имеющиеся данные многолетних результатов исследований, посвященных реализации поставленных задач.
После предложения Seldinger в 1953 г производить катетеризацию крупных сосудов с использованием гибкого проводника (wire-guided technique), эта процедура быстро стала рутинной и помогла спасти не одну человеческую жизнь. Однако ограниченность возможности использования полимерных материалов на этом этапе делала невозможным долговременное использование подобных доступов.
Исторически, вопрос об обеспечении постоянного венозного доступа корнями уходит в технологическое обеспечение процедуры гемодиализа. С широким внедрением в практику аппаратов «искусственной почки» множество больных с хронической и острой почечной недостаточностью, ранее обреченных, получили возможность жить, проходя программу хронического гемодиализа. Наряду с революционным успехом в судьбе больных этой категории, проведение процедуры поставило вопрос о создании постоянного, надежного и безопасного доступа к сосудистому руслу. Seldinger с коллегами в 1960г впервые сообщил об успешном применении наружного артериовенозного шунта между периферическими сосудами верхней конечности для обеспечения многократных сеансов гемодиализа. Шунт обеспечивал многократный доступ к сосудам, однако его длительная эксплуатация была сопряжена с высоким уровнем инфекционных и тромботических осложнений. Предложенная Brescia-Cimino в начале 60-х гг. методика подкожного артерио-венозного анастомоза между сосудами верхней конечности решала многие проблемы ухода за доступом, была много более физиологичной и безопасной. В дальнейшем, до разработки и внедрения в практику других долговременных сосудистых доступов, постоянная артериовенозная фистула использовалась так же для проведения длительной системной химиотерапии у онкологических больных. Однако данная методика не отвечает критерию «простоты», ибо относится к сосудистым операциям, требующим достаточно высокой квалификации хирургов, отличающихся значительной себестоимостью и являющихся, с точки зрения безопасности, небезразличными для дальнейшей жизни больного.
Научно-технологическая революция 60-х гг вызвала к жизни и динамическому развитию новую медицинскую отрасль — интенсивную терапию ургентных и критических состояний. Она потребовала обеспечения доступа в сосудистое русло первоначально для реализации следующих стоящих перед ней задач:
• Возможность проведения длительной интенсивной инфузионной терапии у больных в состоянии шока различной этиологии, со сложной сочетанной травмой, в комбустиологии;
• Обеспечение мониторинга показателей центральной гемодинамики (центральное венозное давление).
С решением этой задачи началось создание целого семейства устройств для обеспечения венозного доступа. Различные по целям и решаемым лечебным задачам, отличающиеся методиками установки, уровнем сложности текущего ухода и эксплуатации и предполагаемым временем функционирования, изготовленные из различных материалов, эти устройства объединены общим важным признаком — доступ к их приемной канюле был расположен кнаружи от кожных покровов пациента. Все они составили группу так называемых «открытых» катетеров «standard open-ended catheters».
Для возможности оказания интенсивной помощи при критических состояниях длительный доступ в центральные вены впервые был обеспечен применением катетеров изготовленных из органических полимерных материалов. Однако уже в те годы были выявлены две проблемы, ограничивающие долговременное применение внешних катетеров из полимерных материалов: высокий уровень инфекционных осложнений и травматичность для венозного эндотелия, что делало опасным их долговременное применение. Преодоление этих недостатков предопределило направление дальнейших поисков.
К этому же времени относится развитие терапии состояний, требующих проведение тотального парентерального питания. Применявшиеся для этой цели высококонцентрированные растворы глюкозы, насыщенные витаминами, неизбежно вызывали тяжелые химические флебиты при введении в периферические вены, а использование существующих катетеров для центральных вен было значительно ограничено по длительности непрерывного применения. Решение данной проблемы привело к дальнейшей эволюции приспособлений для осуществления венозного доступа. В первой половине 70-гг. опубликованы результаты применения устройств нового поколения. Broviac и коллеги (1973г.) предложили для проведения хронического тотального парентерального питания в педиатрической практике катетер с двумя принципиально новыми усовершенствованиями: во-первых, использован новый, более приемлемый биоматериал — «Silastic», бывший более комфортабельным и отличавшийся значительно меньшей травматичностью в отношении эндотелия вен; во-вторых — катетер размещался в подкожном тоннеле, на отдалении от места пункции вены, для чего на нем помещалась манжета для фиксации его к мягким тканям пациента, что предполагало профилактику инфекционных осложнений. Аналогичное устройство предложено Hickman и коллегами (1979г.) для обеспечения пересадки костного мозга. Оба устройства предусматривали выполнение подкожного тоннеля для отдаления места прокола вены от места доступа в наружное отверстие катетера с целью уменьшения риска инфицирования системы. Оба варианта нашли широкое применение в практике для проведения системной химиотерапии, тотального парентерального питания, интенсивной инфузионной терапии, повторных заборов крови.
Одним из направлений, которое, по мнению авторов, снижало риск развития инфекционных осложнений при эксплуатации долговременных венозных доступов, явилось осуществление доступа в центральный венозный коллектор через катетер, введенный в кубитальные вены (v. basilica, s. v. cephalica). В литературе отмечены нюансы в расположении входного отверстия катетера — либо непосредственно у места прокола вены, либо на протяжении, с формированием подкожного тоннеля. Соотношение венепункций и венесекций при выполнении этих процедур складывалось со значительным перевесом в пользу венесекций, что, в целом, также не было идеальным.
На основе опыта использования внутривенных устройств из «Silastic», Hohn логично предложил к использованию катетеры для центральных вен при реализации средне- и краткосрочных лечебных программ интенсивного лечения критических состояний. Катетеры Hohn не имели манжеты для фиксации к мягким тканям, и, соответственно, не нуждались в тоннелировании при установке их не только в процедурных комнатах, но и непосредственно в постели больного. Как следствие, эта разновидность устройств, по сравнению с моделями Broviac и Hickman, отличалась большей простотой и меньшей себестоимостью процедур, хотя и с некоторой потерей в критериях надежности и долгосрочности, в целом отвечая поставленной задаче обеспечения сосудистого доступа для оказания экстренной помощи.
Последним звеном в эволюции «открытых» катетеров стала разработка и внедрение в практику устройств Groshong, так же располагавшихся в подкожном тоннеле, на расстоянии от места венепункции. Отличительной особенностью этих катетеров явилось наличие трехходового клапана. Клапан закрыт при обычном состоянии катетера, открывается в просвет сосуда при избыточном давлении во время инфузии и открывается в просвет шприца при отрицательном давлении в последнем, для забора проб крови. Предусмотренные создателями модификации катетера Groshong позволяли применять его для обеспечения долгосрочного, постоянного венозного доступа практически при всех патологических состояниях. Сочетая все требования к устройствам для постоянного доступа — простота, надежность, безопасность и долгосрочность, катетер Groshng, однако, сохранял главный недостаток других рассмотренных устройств сохраняло высокий риск развития инфекционных осложнений и создавало определенные проблемы в обиходе больных, находящихся на амбулаторном лечении, безусловно, не являлось эргономичным.
Очевидно, эволюционный потенциал «открытых» устройств для постоянного долгосрочного венозного доступа оказался, не смотря на значительные успехи, исчерпан за почти сорокалетнюю историю непрерывных усовершенствований. Наступала пора Полностью Имплантируемых Устройств.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (921) 951 - 7 - 951
ГДЕ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ ПОЛНОСТЬЮ ИМПЛАНИРУЕМЫЕ СИСТЕМЫ ? >>>