ГДЕ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ ПОЛНОСТЬЮ ИМПЛАНИРУЕМЫЕ СИСТЕМЫ ? >>>
Показаниями к имплантации ПИУ в сосудистое русло являются:
- проведение длительной системной химиотерапии;
-проведение длительного парентерального питания;
-проведение длительной дезинтоксикационной, антибактериальной терапии;
-длительное системное лечение в комбустиологии.
Материалы и оборудование:
-полностью имплантируемые устройства « Celsite» фирмы B/Braun и другие;
-рентгеноскопический электронно-оптический преобразователь (ЭОП);
-ЭКГ-монитор.
Манипуляция производится в условиях операционной или манипуляционной.
Методика
Положение больного на спине. Обезболивание: местная анестезия или наркоз (в тех случаях, если имплантация порта производится как этап более обширной операции, потребовавшей проведение наркоза).
После обработки операционного поля антисептиками по принятой в клинике методике, в месте предполагаемой пункции подключичной вены мы рекомендуем произвести минимальную инцизию кожи на всю толщины дермы протяженностью 2-4 мм. Далее производится пункция подключичной вены.
По пункционной игле в венозное русло вводится металлический проводник, игла извлекается. Далее по проводнику внутривенно проводится пластиковый интрадюсер на глубину 7-12 см. Путем инфузии и эксфузии шприцем с физиологическим раствором проверяется его проходимость и правильность стояния в вене.
Удаляется центральная (каркасная) часть интрадюсера. Через оставшуюся тонкостенную разрушаемую часть интрадюсера внутривенно вводится катетер Полностью Имплантируемого Устройства. Наружный его конец удерживается мягким зажимом. Производится повторный аспирационный контроль стояния катетера в венозном русле. Обеспечив мягкую фиксацию катетера у места кожного прокола, разламывается и осторожно извлекается удаляемая тонкостенная часть интрадюсера. При этом важно исключить выход катетера из вены путем его надежного удержания.
В дистальную часть установленного в вену катетера вводится игла. Под контролем рентгеноскопического электронно-оптического преобразователя контрастируется катетер с помощью введения рентгеноконтрастного вещества. Обеспечив четкую визуализацию катетера, добиваемся того, чтобы его проксимальный конец находился в преддверии правого предсердия. При использовании «ЭКГ-контрастных» катетеров контроль уровня нахождения проксимального конца катетера осуществляется на основании показаний ЭКГ-монитора. Замечаем показатели сантиметровой разметки катетера на уровне кожного прокола для исключения его дислокации при проведении последующих манипуляций и возможной коррекции его положения.
Отступя от места пункции 4-6 см. по среднеключичной линии на уровне 2-4 ребер, формируем «ложе» для порта. Производится горизонтальный кожный разрез длиной 1,5-2см, тупым путем на удалении от кожного разреза формируется полость в подкожной клетчатке, соответствующая размерам порта. Важно, чтобы линия кожного разреза не проходила над портом, а была удалена от него на 2-3 см. Оптимальная глубина его расположения — на собственной грудной фасции. Фиксация к ней надежно позволяет избежать при дальнейшей длительной эксплуатации смещения порта и, как следствие, перегибов катетера с нарушением его проходимости. Однако, при значительной выраженности подкожной клетчатки и ее толщине более 2-2,5 см, дальнейшая эксплуатация устройства может быть затруднена сложностями пальпаторного нахождения порта. В этих случаях мы располагали порт на глубине 1,5-2 см. в толще клетчатки. Производится тщательный гемостаз сформированной подкожной полости. В 2-3 точках по периферии внутри нее накладываются тонкой иглой швы с применением нерассасывающегося материала 4-0, концы нитей проводятся через фиксационные отверстия порта, закрепляются снаружи на зажимах до окончания манипуляции в виде нитей-держалок.
Со стороны порта в направлении пункционного отверстия в подкожной клетчатке проводится металлический проводник. У места кожной инцизии тонким зажимом типа «москит» разрушают перемычки в подкожной жировой клетчатке, достоверно визуализируя место прокола в собственной грудной фасции с тем, чтобы обеспечить проведение катетера к ложу без перегиба его в вертикальной плоскости, на глубине стояния порта. К проведенному на уровне собственной грудной фасции металлическому проводнику крепится дистальный конец катетера. При наличии значительного избытка его длины можно укоротить его во избежание возможных перегибов в процессе перемещения. Катетер помещается в тоннель в подкожной клетчатке, дистальный конец его перемещается в сформированное ранее ложе порта.
В порт, «вывешенный» ранее на нитях-держалках, вводится физиологический раствор в избыточном количестве, чтобы вытеснить воздух. Тщательно измерив длину остающейся части катетера, избыток его отрезают, соединяя катетер с портом, фиксируют к нему.
Перед окончательной имплантацией, проколов мембрану порта иглой «Surecan», путем введения и частичной аспирации физиологического раствора через шприц, еще раз контролируют нахождение катетера в венозной системе и его бесперебойное функционирование. На этом этапе проводится коррекция расположения катетера в вене, подкожном тоннеле, контролируется отсутствие его перегибов и других возможных погрешностей. При необходимости повторно контролируют положение катетера с помощью рентгенологического электронно-оптического преобразователя. Игла извлекается. Производится ревизия ложа, контроль гемостаза, необходимая санация.
Порт с фиксированным к нему катетером по нитям-держалкам погружается в подкожное ложе, фиксируется узлами к грудной фасции или подкожной клетчатке. Кожа зашивается непрерывным внутрикожным швом. Определив пальпаторно место нахождения мембраны порта, в него вводится игла «Surecan», предварительно наполненная физиологическим раствором, заглушается, пластырем фиксируется к коже.
Заканчивается манипуляция введением в систему Полностью Имплантированного Устройства раствора гепарина из расчета 2,500 ЕД в 20,0 мл физиологического раствора. В ближайшие 40-60 минут после манипуляции в палате возможно применение местной гипотермии для уменьшения травматического отека.
В течение 7-10 дней необходимы перевязки для контроля за состоянием раны.
Возможные модификации методики.
Одинаково доступны и успешно используются доступы в верхнюю полую вену как через правую, так и через левую подключичную вену. Мы посчитали важным избегать включения области манипуляции в поля облучения при возможном проведении лучевой терапии, например: если планируется проведение лучевой терапии на органы правой половины грудной клетки, порт устанавливается в левую подключичную вену и т.п. При проведении многопольной лучевой терапии (3-х, 4-х польное или ротационное), например, при лечении рака пищевода, опухолей средостения, место нахождения порта выбирается совместно с лечащим радиологом.
Опробованы и не имеют противопоказаний или ограничений доступы через яремные вены с обеих сторон. Однако в этом случае большой осторожности требуют манипуляции с металлическим проводником в подкожной клетчатке шеи. Большего внимания требует контроль стояния катетера в подкожном тоннеле во избежание его перегибов.
Мы не нашли убедительных показаний для доступа в верхнюю полую вену через вены подмышечной области, хотя на практике выполнение венесекции в этой области не представляет значительных технических трудностей, расположение порта в этом случае может быть как на передней грудной стенке, так и по передней или средне-подмышечной линии на уровне 6-8 ребер.
При отсутствии определенных технических условий — неполной комплектации набора ПИУ (отсутствие инрадюсера), отсутствии достаточных навыков у врача для пункции центральных вен ит.п., считаем возможным обеспечение длительного доступа в верхнюю полую вену через вены плеча. Предпочтение в этом случае следует отдать той из них (v.basilica или v.cephalica), которая более выражена у данного пациента. При этом варианте выполняется венесекция соответствующей вены, дистальный конец ее перевязывается наглухо, в проксимальный вводится катетер, место положение его конца контролируется по указанной методике. На протяжении, в подкожном тоннеле предплечья проводится дистальный отрезок катетера длиной 5-10 см, соединяющийся с имплантированным в подкожное пространство на сгибательной поверхности предплечья портом. Это расположение порта является более травмоопасным, и, поэтому, вынужденным. Используются порты меньшего размера (для педиатрической практики).
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (921) 951 - 7 - 951
ГДЕ МОЖНО ПРИОБРЕСТИ ПОЛНОСТЬЮ ИМПЛАНИРУЕМЫЕ СИСТЕМЫ ? >>>