Рак мочевого пузыря это злокачественная опухоль из слизистой оболочки мочевого пузыря. В США ежегодно фиксируют более 60000 новых случаев рака мочевого пузыря и приблизительно 12 700 смертельных исходов. Рак мочевого пузыря — четвертый по распространенности рак у мужчин и менее распространенный у женщин; отношение мужчин к женщинам составляет 3:1. У более 40 % пациентов опухоль рецидивируют в том же или другом отделе мочевого пузыря, особенно если опухоль большая, плохо дифференцированная или множественная.
Курение — самый распространенный фактор риска, он вызывает более 50 % новых случаев. Риск также увеличивается при чрезмерном употреблении фенацетина (злоупотребление анальгетиками), хроническом раздражении (в частности, при шистосомозе, конкрементах мочевого пузыря), контакте с углеводородами, метаболитами триптофана или индустриальными химическими веществами используемыми в резиновой, электрической, кабельной, красильной и текстильной промышленности.
Симптомы и диагностика
Большинство пациентов имеют необъясненную гематурию (выделение крови с мочой). Некоторые пациенты имеют анемию. Гематурия выявляется при обследовании. Симптомы нарушений мочеиспускания (дизурия, жжение, частота) и выделение гноя с мочой также распространены при обращении. Тазовая боль встречается при распространенном раке, когда есть объемные образования в полости малого таза.
Рак мочевого пузыря подозревают клинически. Экскреторную урографию и цистоскопию с биопсией из патологических областей обычно выполняют сразу, потому что эти тесты необходимы, даже если цитологическое исследование мочи, которое может обнаружить злокачественные клетки, отрицательно. Роль онкологических маркеров окончательно не установлена.
Для явно поверхностных опухолей (70-80 % всех опухолей) цистоскопия с биопсией достаточна для определения стадии. Для других опухолей выполняют компьютерную томографию (КТ) органов малого таза и брюшной полости и рентгенография грудной клетки для определения распространенности опухоли и выявления метастазов.
Прогноз и лечение
Поверхностный рак мочевого пузыря по сравнению с инвазивным редко приводит к смерти. Для пациентов с глубоким прорастанием мышечного слоя мочевого пузыря 5-летняя выживаемость составляет приблизительно 50 %, но адъювантная химиотерапия может улучшить эти результаты. В целом прогноз для пациентов с прогрессирующим или рецидивным инвазивным раком мочевого пузыря плохой. Прогноз для пациентов с плоскоклеточным раком мочевого пузыря также неблагоприятный, поскольку он обнаруживается только в запущенной стадии.
Ранний поверхностный рак, включая начальную инвазию мускулатуры мочевого пузыря, может быть полностью удален трансуретральной резекцией или разрушением (фульгурацией) ткани. Повторные инстилляции в мочевой пузырь химиотерапевтических препаратов, например доксорубицина, митомицина или тиотепа (редко используется), могут уменьшить риск рецидива. Инстилляция вакцины БЦЖ (Bacillus Calmette-Gurin) после трансуретральной резекции вообще более эффективна, чем инстилляции химиотерапевтических препаратов для рака in situ. Даже когда опухоль не может быть полностью удалена, некоторые пациенты могут получить эффект от инстилляций мочевого пузыря.
Опухоли, которые проникают глубоко в стенки мочевого пузыря или за их пределы, обычно требуют радикальной цистэктомии (удаление мочевого пузыря и смежных структур) с сопутствующим отведением мочи; резекция мочевого пузыря возможна у менее чем 5 % пациентов. Все чаще выполняют цистэктомию после исходной химиотерапии у больных с местно распространенным заболеванием. Отведение мочи традиционно включает отведение в изолированную петлю кишки, выведенную на переднюю брюшную стенку, и сбор мочи в наружном мочеприемнике. Альтернативы, например новый мочевой пузырь, очень распространены и приемлемы для многих — если не для большинства — пациентов. В обоих случаях внутренний резервуар построен из кишки. При формировании нового мочевого пузыря резервуар связан с уретрой. Пациенты освобождают резервуар, расслабляя мышцы тазового дна и увеличивая брюшное давление так, чтобы моча проходила через уретру почти естественно. Большинство пациентов обеспечивает контроль мочеиспускания в течение дня, но некоторое недержание может быть ночью.
Если оперативное лечение противопоказано или пациент возражает, лучевая терапия в комбинации с химиотерапией может обеспечить 5-летнюю выживаемость порядка 20-40 %. Пациенты должны обследоваться каждые 3-6 мес для выявления прогрессии или рецидива. Обнаружение метастазов требует назначения химиотерапии, которая является часто эффективной, но редко радикальной, кроме случаев, когда метастазы ограничены лимфоузлами. Лечение рецидивного рака зависит от клинической стадии, места рецидива и предыдущего лечения.