Уродинамические исследования

Уродинамические исследования (УДИ) относят к основным методам функциональной диагностики в урологии. Их теоретической базой служат принципы и законы гидродинамики. Регистрация и расчёт параметров исследований основываются именно на этом разделе физики. Принято считать, что движение мочи (уродинамика) в человеческом организме во многом соответствует характеристикам движения жидкости по различным соединённым между собой резервуарам. К ним относят полостные структуры почек, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Физические характеристики движения мочи рассчитывают с учётом того, что речь идёт о подвижной, меняющейся биологической системе, дисбаланс которой при патологических изменениях может проявляться различными симптомами и соответствующей клинической картиной. В связи с этим термин «уродинамика» часто сочетается с определением «клиническая».

          Основные цели клинической уродинамики:

          ♦воспроизведение ситуации с симптомами нарушения мочеиспускания;

          ♦регистрация в удобной графической и/или цифровой форме объективных характеристик уродинамики;

          ♦выявление из воспроизведённых характеристик патологических, тем самым обеспечение патофизиологического обоснования симптомов;

          ♦получение информации для оценок особенности течения болезни и эффективности лечения.

          Востребованность УДИ можно объяснить следующим парадоксом: «Зная тип уродинамического расстройства легко определить симптомы, которые ему соответствуют. Определить клиническую ситуацию в обратном порядке — по симптому понять тип уродинамического расстройства — часто крайне затруднительно». Симптомы обманчивы и неоднозначны. Их неверная интерпретация приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Например, при симптоме затруднённого мочеиспускания трудно судить о том, что нарушило уродинамику: обструкция шейки мочевого пузыря, обструкция на уровне наружного сфинктера или слабая сократимость детрузора? Ответить на этот вопрос может только УДИ. В этом смысле уродинамику часто сравнивают с электрокардиографией (ЭКГ), без которой практически невозможно определить тип нарушения сердечной деятельности и зарегистрировать его в воспроизводимом виде. Возможность повторения исследований позволяет сравнивать показатели и оценивать эффективность лечения (консервативного или оперативного).

          Потребность в объективизации связанных с мочевыведением симптомов возникла давно. История попыток исследования уродинамики нижних мочевыводящих путей на основе знаний гидродинамики начинается с середины 50-х гг. XX в., когда Von Garrelts описал простое устройство для измерения потока мочи во времени. Позже Enhorning, Smith, Claridge изучали возможность измерения внутрипузырного давления и уретрального сопротивления при помощи датчиков давления. В 1970 г. Warwick и Whiteside предложили сопоставлять УДИ с радиологическими исследованиями, а Thomas дополнил их электромиографией (ЭМГ) тазового дна. Первая публикация по стандартизации терминологии уродинамики принадлежит Bates et al. (1976). Значимый вклад в развитие УДИ в нашей стране внесли Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо, А.Г. Пугачёв, Е.Л. Вишневский и многие другие.

          Дальнейшему совершенствованию уродинамических технологий способствовала компьютеризация, помогшая создавать базы данных, детально стандартизировать исследования и приведшая к максимальной воспроизводимости УДИ.

          По различным признакам выделяют УДИ:

          ♦верхних и нижних мочевыводящих путей (по уровню);

          ♦взрослых и детей (по возрасту пациентов);

          ♦мужчин и женщин (по полу);

          ♦обязательные и факультативные (по месту в алгоритме обследования при определённом заболевании);

          ♦инвазивные и неинвазивные (по необходимости катетеризации мочевыводящих путей и без таковой);

          ♦стационарные и амбулаторные (по месту проведения);

          ♦простые и комбинированные (по количеству каналов измерения и сочетанию с другими методами).

          УДИ состоят из компонентов, каждый из которых — полноценная и самостоятельная диагностическая единица.

          •Урофлоуметрия (УФМ).

          •Цистометрия наполнения.

          •Цистометрия опорожнения (исследование отношения давление/поток).

          •Исследование функции мочеиспускательного канала (профилометрия внутриуретрального давления).

          •ЭМГ. Проводят в сочетании с УФМ и цистометрией.

          •Видеоуродинамическое исследование (сочетание уродинамического и рентгенологического обследования, реже — ультразвукового).

          •Амбулаторный мониторинг.

          •Нейрофизиологические тесты (в качестве дополнения).

          В зависимости от показаний, рассмотренных ниже, из перечня исследований выбирают необходимые. Объём исследований определяет специалист по УДИ, в большинстве случаев в ходе предварительной консультации, реже — в процессе самого исследования.

           Точки приложения уродинамических измерений: а — у мужчин, б — у женщин.

          В классическом виде заключение УДИ состоит из графического отображения показателей каждого из компонентов, цифровых характеристик, письменного заключения специалиста.

          УФМ — неинвазивное скрининговое исследование для обнаружения возможной дисфункции нижних мочевыводящих путей. При ней измеряют параметры потока мочи.

          Функция нижних мочевыводящих путей заключается в накоплении и эвакуации мочи. Мочевой пузырь пассивно накапливает мочу, затем наступает акт мочеиспускания, связанный с рефлекторным расслаблением сфинктера и сокращением детрузора (мочеиспускание — основное событие соответствующего рефлекса).

          Принцип УФМ заключается в регистрации объёмной скорости потока мочи при мочеиспускании. Для измерения параметров мочеиспускания наиболее часто используют весовые, реже — ротационные или электронные датчики. Датчик устанавливают на стабильной платформе. Прибор также комплектуется электронным регистрирующим устройством с микропроцессором. Последние модели урофлоуметров могут передавать данные на персональный или карманный компьютер по беспроводным каналам WiFi или BlueTooth 

          Для интерпретации исследования используют следующие параметры:

          ♦максимальная скорость мочеиспускания — Q_max (мл/с);

          ♦средняя скорость мочеиспускания — Q_ave (мл/с);

          ♦время до достижения максимальной скорости (с);

          ♦время мочеиспускания (с);

          ♦время потока (с);

          ♦объём выделенной мочи или объём мочеиспускания (мл);

          ♦объём остаточной мочи (мл).

          Важный этап оценки результата ис-

          следования — анализ графика выделения мочи (кривая мочеиспускания) и цифровой информации. Нормальная кривая имеет форму колокола. При стриктуре мочеиспускательного канала кривая в виде «плато». Урофлоуметрическая кривая при обструкции или слабости детрузора характеризуется снижением максимальной скорости мочеиспускания. Кривая с быстрым подъёмом

          до Q_max менее чем за 1 с от начала мочеиспускания («стремительное мочеиспускание» ) типична для гиперактивного мочевого пузыря (ГМП). Характерно, что при однофазном мочеиспускании время мочеиспускания равно времени потока мочи, а при мочеиспускании в несколько приёмов время мочеиспускания больше времени потока мочи.

        

Нижняя граница нормы по показателю максимальной скорости потока мочи в зависимости от возраста и пола (по Abrams P., 2003)

          Установлено, что максимальная скорость потока мочи зависит от пола, возраста пациента, объёма мочеиспускания и условий проведения исследования. Ещё в 1984 г. Abrams показал наличие нелинейного отношения между выделенным объёмом мочи и Q_max. Есть и дополнительные факторы, влияющие на скорость мочеиспускания: абдоминальное давление и физиологическая задержка из-за беспокойства пациента и чувства неудобства, обусловленного необходимостью мочиться среди тестирующего оборудования в присутствии медперсонала. В этой ситуации произвольное напряжение брюшного пресса для облегчения мочеиспускания провоцирует появление анормально высоких всплесков Q_max на фоне характерной прерывистой кривой. В связи с этим для получения более достоверных данных УФМ рекомендуют проводить не менее двух раз в условиях функционального наполнения мочевого пузыря (для взрослых 150–350 мл) при возникновении естественного позыва на мочеиспускание. В ряде клинических наблюдений для получения наглядной картины можно рекомендовать урофлоуметрический мониторинг на протяжении более длительного времени.

          Одной из наиболее частых клинических задач, при решении которой используют УФМ, служит диагностика инфравезикальной обструкции (ИВО) у мужчин пожилого возраста. Работами Abrams, Griffith и Jensen показана зависимость наличия ИВО от показателя Q_max (табл).

          Таблица 7-2. Зависимость частоты инфравезикулярной обструкции от показателя максимальной скорости потока мочи

          Необходимо отметить, что специфичность УФМ для определения ИВО невелика (особенно при значениях Q_max в пределах 10–15 мл/с), так как у части пожилых мужчин симптомы нарушенного мочеиспускания могут быть обусловлены слабостью детрузора или нейрогенной дисфункцией.

          Сегодня УФМ активно применяют при широком спектре урологических заболеваний: аденоме, раке простаты, хроническом простатите, стриктуре мочеиспускательного канала у мужчин, хроническом цистите и симптомах нарушенного мочеиспускания у женщин, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, инфекции нижних мочевыводящих путей, энурезе у детей, нейрогенной дисфункции мочеиспускания, ГМП и недержании мочи у всех категорий пациентов.

          Для сравнения между собой результатов УФМ, проведённых в разное время, при разных объёмах мочеиспускания или у пациентов различного возраста, используют специальные номограммы. Наиболее распространённые из них: Сироки (1979) — для мужчин, Ливерпульская (1989) — для мужчин и женщин. В настоящее время предложены модифицированные номограммы, адаптированные по полу и для каждой возрастной группы.

          Для повышения информативности оценку УФМ необходимо осуществлять не только по значению Q_max, но и с учётом всех показателей. В результате УФМ делают вывод о том, какой тип мочеиспускания наблюдается у данного пациента:

          ♦обструктивный;

          ♦необструктивный;

          ♦неоднозначный;

          ♦«стремительный»;

          ♦прерывистый.

          Несмотря на то, что УФМ представляет собой лишь скрининг-тест, метод даёт специалисту крайне важную объективную информацию о характере нарушений мочеиспускания, позволяя в ряде наблюдений осуществлять дифференциальную диагностику различных состояний и выделять группы пациентов для дальнейших УДИ. Другими словами, УФМ — объективный индикатор расстройств мочеиспускания, часто определяющий дальнейший диагностический путь. В настоящий момент УФМ стала обязательным методом обследования в протоколах ведения подавляющего большинства заболеваний нижних мочевыводящих путей у взрослых и детей. Именно поэтому наличие урофлоуметрического оборудования необходимо во всех кабинетах и отделениях с урологическим приёмом.

          Цистометрия — базовый метод УДИ, в ходе которого исследуют обе фазы цикла мочеиспускания — наполнение (накопление) и опорожнение, изучают зависимость внутрипузырного давления от степени наполнения мочевого пузыря. Цистометрия позволяет оценивать функцию детрузора и мочеиспускательного канала в различные периоды. Так в норме в фазе наполнения мочевой пузырь не сокращается и пассивен, а мочеиспускательный канал закрыт (сокращён). В фазе опорожнения мочевой пузырь сокращается, а мочеиспускательный канал расслабляется, что обеспечивает нормальный поток мочи. Наполнение оценивают

          с точки зрения чувствительности, ёмкости, стабильности комплаэнтности и компетентности: то есть исследуют как двигательную/моторную, так и чувствительную составляющие рефлекса мочеиспускания.

          Цистометрия — инвазивное исследование. Перед его выполнением изучают историю болезни, проводят физикальное обследование, оценивают дневник мочеиспусканий и результаты общего анализа мочи. Физикальное обследование по специфичности можно назвать нейроурологическим и урогинекологическим. Определяют некоторые рефлексы (анальный, бульбо-кавернозный), когнитивную функцию. Для женщин обязательны влагалищное исследование, оценка состояния мышц тазового дна, а также по показаниям проводят Q-tip или тест прямого катетера для определения мобильности мочеиспускательного канала, тест с прокладками (pad-test). Для мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование, а при необходимости — ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты.

Основные критерии оценки при цистометрии

          Цистометрия может быть простой одноканальной, когда регистрируют только внутрипузырное давление. Такое исследование проводят в двух режимах: прерывистом, когда заполнение мочевого пузыря стерильным раствором/водой чередуют с периодами регистрации давления (применяют одноканальный катетер), или постоянном, когда наполнение и регистрацию проводят одновременно (используют двухканальный катетер).

          В настоящий момент стандартной считают двухканальную цистометрию, когда одновременно регистрируют показатели внутрипузырного и внутрибрюшного давлений. Используют двухканальный катетер для измерения внутрипузырного давления (обычно 6–10 CH) и ректальный баллонный катетер для измерения внутрибрюшного давления.

          Можно применять катетеры, наполняемые водой, воздухом, и катетеры «микротип» с пьезо-электронным датчиком на конце. Наиболее доступны и широко распространены водные катетеры. В будущем возможен переход на воздушные или «микротип»-катетеры, обеспечивающие более точные измерения, свободные от влияния гидростатического компонента. Катетеры подключают к датчикам давления и компьютерной системе, регистрирующей показания. Исследование проводят в положении пациента стоя, сидя или лёжа. Датчики давления обязательно располагают на уровне лобкового сочленения. В лабораториях экспертного класса количество каналов измерения иногда увеличивают до шести, сочетая цистометрию с ЭМГ и постоянным рентгеновским контролем (видеоуродинамическое исследование).

          Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society — ICS) рекомендует минимальный перечень требований к оборудованию для цистометрии:

          ♦два канала измерения давления с выводом на дисплей и безопасное сохранение трёх показателей давления (пузырное, абдоминальное, детрузорное);

          ♦один канал измерения потока мочи с выводом на дисплей и сохранением информации;

          ♦регистрация показателей введённого объёма и объёма выделенной мочи

          (в графическом или цифровом виде);

          ♦адекватные масштабы и шкалы измерения без потери информации вне границ шкалы;

          ♦учёт записи стандартной информации.

          Исследование начинают с укладки пациента в кресле или на кушетке, обработки «поля», установки катетеров, подключения их к датчикам, проверки адекватности их работы. Мочевой пузырь должен быть пуст. При стационарной уродинамике наполнение проводят со скоростью 10–100 мл/мин (в зависимости от возраста пациента и ёмкости мочевого пузыря). Амбулаторное УДИ предполагает естественное наполнение мочевого пузыря. Объём наполнения рассчитывают согласно ёмкости: для взрослых — 400–500 мл, для детей — по формуле 30+30n, где n — возраст пациента в годах.

          Во время наполнения регистрируют ощущения пациента, показатели давления и объёма. Основные параметры, регистрируемые при мочеиспускании (цистометрия опорожнения), — давление, скорость потока и объём. При исследовании на графике помечают основные события:

          ♦кашель для подтверждения, что трансмиссия давления в порядке (проводят

          в начале, в конце и через каждые 100 мл наполнения);

          ♦начало инфузии;

          ♦первое ощущение;

          ♦первый позыв на мочеиспускание;

          ♦нормальный позыв на мочеиспускание;

          ♦сильный позыв на мочеиспускание;

          ♦спонтанные и спровоцированные кашлем или натуживанием подтекания мочи;

          ♦максимальная цистометрическая ёмкость;

          ♦остановка инфузии и начало мочеиспускания;

          ♦неспецифические ощущения, боль, ургентность;

          ♦артефакты (можно с комментариями).

          В отчёте исследования все события должны быть детализированы по показателям давления всех каналов регистрации и объёму наполнения в момент события.

          Показания к проведению цистометрии: поллакиурия, ноктурия, ургентность позыва на мочеиспускание, энурез, трудности «старта» мочеиспускания, недержание мочи, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (ретенция), дизурия при отсутствии воспалительного процесса в мочевой системе.

          Уродинамические нарушения, определяемые цистометрией:

          ♦повышенная чувствительность — возникновение на ранних этапах наполнения первого ощущения или позыва, сильного продолжительного позыва на мочеиспускание;

          ♦пониженная чувствительность — сниженная чувствительность во время наполнения;

          ♦отсутствие чувствительности — во время всей фазы наполнения мочевого пузыря чувствительность отсутствует;

          ♦снижение комплаэнтности — нарушение способности удерживать низкое внутрипузырное давление при наполнении, что приводит к снижению цистометрической ёмкости;

          ♦детрузорная гиперактивность — непроизвольные подъёмы давления детрузора различной амплитуды. Она может быть нейрогенной (неврологическая причина) и идеопатической. Для нейрогенной детрузорной гиперактивности характерна более высокая амплитуда сокращений;

          ♦недержание мочи вследствие детрузорной гиперактивности (императивное недержание мочи);

          ♦стрессовое недержание мочи: потеря мочи вследствие повышения абдоминального/внутрибрюшного давления;

          ♦ИВО — повышение микционного давления детрузора и снижение скорости потока при их синхронной регистрации (стандартизировано только для мужчин, для женщин чёткие критерии ещё не определены). ИВО часто обусловлена увеличением простаты у мужчин, пролапсом тазовых органов у женщин (см. «Исследование отношения давление/поток»);

          ♦дисфункциональное мочеиспускание (псевдодиссинергия) — нескоординированность расслабления мышц тазового дна и сокращения детрузора при мочеиспускании в отсутствии неврологического нарушения, что приводит

          к нарушению опорожнения мочевого пузыря. Для диагностики такого нарушения цистометрию сочетают с ЭМГ мышц тазового дна;

          ♦детрузорно-сфинктерная диссинергия — конкурентное сокращению детрузора сокращение мочеиспускательного канала и периуретральных поперечно-полосатых мышц, регистрируемое при опорожнении. При этом поток мочи может прерываться. Определяют только у пациентов с повреждениями спинного мозга. Для диагностики детрузорно-сфинктерной диссинергии цистометрию дополняют ЭМГ и/или проводят в рамках видеоуродинамического обследования.

          Таким образом, цистометрия имеет большое клиническое значение, так как помогает правильно интерпретировать симптомы расстройств мочеиспускания и выбирать наиболее эффективный вид лечения.

          Исследование отношения давление/поток заключается в измерении внутирипузырного давления, внутрибрюшного давления и объёмной скорости потока во время всей фазы мочеиспускания. Исследование применяют для анализа нарушения опорожнения и определения его причины (собственно ИВО или нарушение сократительной способности мочевого пузыря).

          С точки зрения физиологии мочеиспускания, считают, что поток мочи набирает скорость, когда детрузорное давление начинает превышать уретральное. Это значение называют давлением открытия мочеиспускательного канала (P_det, open).

          В дальнейшем скорость потока достигает своего максимума (Q_max), что определяется соотношением между давлениями детрузора и мочеиспускательного канала. Как только давление детрузора перестаёт превышать давление в мочеиспускательном канале, мочевой пузырь более не в силах изгонять мочу, и скорость потока становится равной нулю.

          Полноценное опорожнение мочевого пузыря обеспечивается тремя компонентами:

          ♦достаточным по амплитуде и продолжительности сокращением детрузора;

          ♦адекватным и своевременным снижением уретрального сопротивления (открытием сфинктера);

          ♦отсутствием механической обструкции.

          Дополнительно для оценки координации мышц тазового дна и сокращений детрузора можно выполнять ЭМГ, по особым показаниям — видеоуродинамическое исследование.

          Исследование отношения поток/объём выполняют после цистометрии наполнения, когда пациент высказывает желание мочиться, и наполнение мочевого пузыря прекращается. Рекомендуемый размер катетера 7–8 CH, чтобы не создавать дополнительного препятствия потоку мочи. Урофлоуметр располагают максимально близко к наружному отверстию мочеиспускательного канала для регистрации потока без искусственной задержки. Исследование проводят в максимально комфортных условиях, без внешних раздражителей и провокаций. Для интерпретации используют следующие регистрируемые параметры:

          ♦внутрипузырное давление — Р_ves (см вод.ст.);

          ♦абдоминальное/внутрибрюшное давление — Р_abd (см вод.ст.);

          ♦детрузорное давление — Р_det (см вод.ст.);

          ♦максимальное давление детрузора (см вод.ст.);

          ♦Q_max (мл/c);

          ♦детрузорное давление при максимальном потоке (см вод.ст.);

          ♦объём остаточной мочи.

          Исследование отношения поток/объём — единственный способ, позволяющий отделить мужчин с низкой Q_max, обусловленной нарушением функции детрузора, от пациентов с истинной ИВО. При этом на наличие ИВО свидетельствуют низкие показатели Q_max на фоне высокого внутрипузырного давления. С другой стороны, сочетание низкого внутрипузырного давления с относительно высокими цифрами Q_max указывает на необструктивный характер мочеиспускания. У пациентов с низкими значениями внутрипузырного давления и показателями Q_max можно заподозрить нарушение сократительной способности детрузора: первичной или обусловленной ИВО .

          Для удобства оценки параметров обструкции и сократимости предложено большое количество номограмм. Наиболее часто используют две из них.

          Номограмма Abrams–Griffiths (1979). Для её построения авторы использовали графики отношения давление/поток с целью выявления пациентов с ИВО. Номограмма позволяет определить мочеиспускание как обструктивное (высокое давление, низкая скорость), необструктивное (низкое давление и высокая скорость) или как неоднозначное. Границы между тремя зонами номограммы были определены эмпирически.

          Номограмма Schafer (1985) — альтернативный метод интерпретации степени обструкции. Автором использованы те же основные принципы, что и при создании номограммы Abrams–Griffiths. Отношение давление/поток оценивали

          с учётом концепции об эластичности и растяжимости мочеиспускательного канала. Проведённый анализ позволил ввести понятие «пассивное уретральное сопротивление», количественно интерпретирующее данные исследования давление/поток. Пассивное уретральное сопротивление определяют как отношение минимальной величины давления открытия мочеиспускательного канала и константы С. Эти параметры отражают оптимальные условия оттока мочи из мочевого пузыря для данного акта мочеиспускания при расслабленном состоянии мочеиспускательного канала и наименьшем возможном уретральном сопротивлении. Расположение графика и форма петли линейного отношения пассивного сопротивления мочеиспускательного канала зависят от природы и степени обструкции. Путём переноса упрощённого графика исследования давление/поток на номограмму стало возможным оценить степень обструкции по 7-балльной шкале (от 0 до VI). Сравнение предложенных методик при клинической оценке обструкции показало их полное совпадение, что доказывает справедливость лежащих в основе теоретических предпосылок.

          Отношение поток/объём мочи стандартизировано только в отношении мужчин, для оценки функции мочеиспускания которых созданы номограммы. Подходы к оценке обструкции у женщин в стадии разработки. В настоящий момент для определения женской обструкции служат следующие уродинамические критерии: P_det/Q_max >35 см вод.ст. при Q_max <15 мл/с.

          При обследовании мужчин отношение поток/объём мочи — «золотой стандарт». Своевременное определение характера уродинамических нарушений

          (в первую очередь ИВО) имеет практическое значение при лечении больных аденомой простаты, так как без учёта этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты оперативного лечения. Считают, что около 25–30% больных, направляемых на операцию по результатам комплексного обследования, не отвечают уродинамическим критериям обструкции, связанной с заболеванием простаты, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергают оперативному лечению.

          В настоящий момент Европейской ассоциацией урологов разработаны строгие показания к проведению исследования поток/объём у пациентов, которым планируют оперативное вмешательство по поводу аденомы простаты:

          ♦возраст менее 50 лет;

          ♦возраст более 80 лет;

          ♦объём остаточной мочи более 300 мл;

          ♦Q_max >15 мл/с;

          ♦подозрение на нейрогенную дисфункцию;

          ♦перенесённое радикальное оперативное вмешательство на органах таза;

          ♦при неудовлетворительных результатах предшествующего оперативного лечения.

          Нами предложено внести в перечень показаний дополнительный пункт — несоответствие уровня жалоб [используя международную систему суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS)] и данных первичного урофлоуметрического скрининга (выраженные жалобы и незначительные нарушения мочеиспускания или незначительные жалобы при выраженных нарушениях мочеиспускания, определяемых УФМ).

          Кроме того, мы рекомендуем комбинированное УДИ пациентам с сопутствующим сахарным диабетом, перед планируемым оперативным или малоинвазивным лечением. Своевременное проведение исследования поток/объём существенно улучшает результаты оперативного лечения, позволяет избежать диагностических ошибок и, тем самым, поднять качество жизни пациентов.

          Исследование «давления в точке утечки» проводят пациентам с недостаточностью запирательной функции мочеиспускательного канала по различным причинам. Выделяют абдоминальное и детрузорное давление в точке утечки. Абдоминальное давление измеряют при кашле или натуживании. Предпочтитель-нее измерение при натуживании, так как необходимо определить минимальное давление, приводящее к утечке. При кашлевой пробе амплитуда, как правило, выше минимально необходимой. Важнейший параметр — детрузорное давление, когда подтекание мочи происходит вследствие повышения детрузорного давления без «стрессовой» провокации или натуживания. Измеренное в начале мочеиспускания/утечки внутрипузырное давление определяют как давление открытия. У пациентов с ИВО этот показатель достаточно высок. В ряде наблюдений при обструкции давление детрузора превышает 80 см вод.ст. (один из показателей ИВО). В данной ситуации это отражение уретрального сопротивления, а не характеристика функции удержания. Пациенты с патологически высоким детрузорным давлением утечки могут одновременно иметь низкий показатель абдоминального давления. Мужчины с повреждением поперечно-полосатого сфинктера [например, после радикальной простатэктомии (РПЭ)] имеют низкий показатель детрузорного давления в точке утечки, как и здоровые женщины с короткой легко открывающейся уретрой. Таким образом, по этому показателю сложно судить о функции самого детрузора.

          Клинический смысл определения детрузорного давления в точке утечки заключается в прогнозировании ситуации в верхних мочевыводящих путях (ВМП) при одновременном наличии обструкции (чаще функциональной) и недержания мочи у лиц с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. У таких пациентов снижается комплаэнтность мочевого пузыря, диагностируется высокоамплитудная детрузорная гиперактивность, что приводит к возникновению ретроградного гидравлического давления и повреждению ВМП. Критическими считают значения, превышающие 40 см вод.ст.

          Абдоминальное давление утечки используют в основном для диагностики стрессового недержания мочи у женщин:

          ♦для типа III характерно давление ниже 80 см вод.ст. (вследствие недостаточности внутреннего сфинктера);

          ♦для типа II — выше 80 см вод.ст. (вследствие гипермобильности мочеиспускательного канала).

          Для исследования используют стандартное оборудование, любой из типов катетеров (водный, наполняемый воздухом, «микротип») минимально возможного размера для измерения внутрипузырного давления и стандартный ректальный катетер. При интерпретации данных важен правильный расчёт параметров с учётом положения пациента, стартового давления и возможных артефактов.

          Профиль внутриуретрального давления представляет собой измерение и графическое отображение интралюминарного давления по всей длине мочеиспускательного канала. Существуют два основных метода измерения: статический и динамический. Для статического измерения теоретической основой служит положение о том, что давление потока мочи должно быть той силой, которая необходима для открытия мочеиспускательного канала и начала мочеиспускания. Таким образом, измеряют давление/сопротивление в каждой точке по всей длине мочеиспускательного канала. При статической пассивной профилометрии пациент находится в покое. При стрессовой профилометрии пациенту предлагают периодически кашлять и натуживаться, во время чего измеряют уретральное сопротивление.

          Динамическое измерение профиля внутриуретрального давления осуществляют в момент мочеиспускания. Измеряемые параметры:

          ♦давление закрытия мочеиспускательного канала — разница уретрального и пузырного давлений;

          ♦давление закрытия мочеиспускательного канала (стрессовое) — разница уретрального и пузырного давлений при кашле;

          ♦максимальное уретральное давление — максимальное зарегистрированное давление в зоне измерения;

          ♦максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала — давление

          в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное;

          ♦максимальное давление закрытия мочеиспускательного канала (стресс) — давление в точке, где уретральное давление более всего превосходит пузырное при кашле;

          ♦профиль давления закрытия мочеиспускательного канала — разница уретрального и пузырного давлений во всех точках по длине мочеиспускательного канала во время кашля. Позитивные пики соответствуют зонам удержания мочи (давление в мочеиспускательном канале выше пузырного), а негатив-ные — зонам недержания (пузырное давление выше уретрального);

          ♦функциональная длина профиля — протяжённость мочеиспускательного канала, где уретральное давление выше пузырного;

          ♦трансмиссия давления — определяется отношением прироста повышения внутрипузырного давления к приросту уретрального давления во время кашля, выраженным в процентах. В норме отношение составляет 1:1 (100%). При гипермобильности мочеиспускательного канала, когда её проксимальная часть утрачивает нормальное внутриабдоминальное положение и оказывается вне зоны трансмиссии, показатель снижается.

          Исследование профиля внутриуретрального давления выполняют на стандартном оборудовании с использованием трёхходового катетера с каналами для инфузии, измерения внутрипузырного и уретрального давлений. Предпочитают катетер «микротип». Для продвижения катетера по мочеиспускательному каналу

          с постоянной скоростью и фиксации его у наружного отверстия используют специальное устройство — пуллер.

          Исследование профиля внутриуретрального давления входит в стандарт обследования женщин, страдающих недержанием мочи. Реже проводят мужчинам

          (в основном при декомпенсации наружного сфинктера и послеоперационном недержании мочи).

          Исследование профиля внутриуретрального давления для определения уродинамики не имеет однозначного мнения. Разные специалисты отдают предпочтение тому или иному методу его измерения, а некоторые и вовсе отказываются от его проведения. Тем не менее в ряде клинических ситуаций данное исследование необходимо и позволяет оценивать уродинамическую ситуацию совокупно, а значит, точнее.

          Электромиография, по определению Международного общества по удержанию мочи, — регистрация биоэлектрического потенциала мышцы. При УДИ ЭМГ используют для регистрации активности поперечно-полосатых мышц тазового дна: лобково-копчиковой мышцы (M. pubococcygeus), мышцы, поднимающей задний проход (M. levator ani), анальный сфинктер (rabdosphincter). Данные ЭМГ необходимы для создания полного представления о цикле мочеиспускания:

          во время накопления мочи мышцы препятствуют её вытеканию, а при опорожнении — расслабляются, обеспечивая адекватное опорожнение. При сокращении мочевого пузыря мышцы тазового дна должны не только расслабляться, но делать это скоординированно, без задержки. УДИ, дополненные ЭМГ, позволяют регистрировать уровень биоэлектрической активности мышц тазового дна при наполнении и опорожнении. Для оценки функции гладких мышц (например, шейки мочевого пузыря) можно применять видеоуродинамику.

          С технической точки зрения, ЭМГ представляет собой исследование электрических потенциалов, генерируемых при деполяризации поперечно-полосатой мышцы. Это результат работы мотонейрона и мышцы, которую он иннервирует. Регистрация осуществляется с помощью накожных или игольчатых электродов. УДИ удобнее сочетать с использованием накожных электродов, снимающих информацию

          с группы мышц, находящихся непосредственно под ними. Игольчатый электрод можно поместить непосредственно в мышцу и зарегистрировать отдельный ЭМГ-потенциал. Игольчатые электроды бывают концентрическими, монополярными, биполярными и т.п. С их помощью чаще проводят дополнительные исследования, логически связанные с УДИ, но отделённые от него по времени. Интерпретацию данных проводят совместно. К УДИ специалисты относят и следующие нейрофизиологические методики:

          ♦исследование проводимости по нерву n. pudendus;

          ♦исследование бульбокавернозного рефлекса;

          ♦соматосенсорные вызванные по-

          тен-циалы (спинальные и корковые).

          

          Видеоуродинамика

          Наиболее высокотехнологично сочетание УДИ и визуализации мочевыводящих путей (рентгенографической или ультразвуковой). Метод получил название «видеоуродинамика». Удобнее применять рентгенологическую поддержку, так как она бесконтактна. Видео имплантируют в картинку графиков давления .

          Показания к применению метода:

          ♦сложные нейрогенные расстройства;

          ♦недержание мочи;

          ♦при невозможности установления точной причины;

          ♦при подозрении на нарушение функции почек вследствие дисфункции мочеиспускания;

          ♦для уточнения не совсем ясных диагнозов.

          К недостаткам метода можно отнести лучевую нагрузку для пациента и медицинского персонала, необходимость использования контрастного вещества для внутрипузырной инфузии, высокую стоимость. Для него необходимы высококвалифицированные кадры со специфическими навыками и большим опытом работы на стандартном оборудовании.

          Таким образом, современные уродинамические, видео- и нейрофизиологические исследования составляют основу функциональной и дифференциальной диагностики различных нарушений функции нижних мочевыводящих путей и структур малого таза.

          Эти методы относят к категории высоких прецизионных медицинских технологий. Они входят в большинство стандартов оказания помощи пациентам

          с расстройствами мочеиспускания и функции тазовых органов в качестве обязательных или рекомендуемых. Подготовка специалистов по УДИ требует длительного времени, а сами они должны соответствовать строгим квалификационным критериям. Интеграция нескольких исследований в индивидуальную диагностическую программу позволяет достичь наилучших результатов, выбрать правильную тактику оперативного или консервативного лечения, осуществить динамическое наблюдение за состоянием пациента и его реабилитацией, определить прогноз развития заболевания, а в целом — повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни урологического больного.