Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии

12.07.20

Локальный рецидив рака шейки матки (РШМ) после лучевой терапии – это одна из самых сложных проблем, с которой сталкивается онкогинеколог. Около 70% больных РШМ получают лучевую терапию на каком-либо из этапов лечения, и у каждого третьего из этих пациентов случается местный рецидив или прогрессирование заболевания. В более чем 80% этих случаев рецидив заболевания происходит в первые два года после лечения.

Эта проблема не имеет простого решения.

  1. Применение химиотерапии в подобных случаях дает крайне неудовлетворительные результаты.
  2. Повторное облучение  можно применить к лишь небольшому числу пациентов после продолжительной ремиссии заболевания. Однако, повторная лучевая терапия критично повышает частоту развития такого грозного осложнения как формирование мочепузырно-влагалищных и влагалищно-прямокишечных свищей.
  3. Использование в этой ситуации хирургического подхода показывает свою эффективность, позволяя добиваться 5-летней выживаемости более чем 30% пациентам.
  4. В подобных случаях имеет смысл проводить комбинированное хирургическое удаление матки с прилежащими структурами, известное как эвисцерация малого таза (ЭМТ). Только оно позволяет добиться свободного от опухоли края резекции.В противном случае обеспечить полное удаление опухолевых тканей не удается.

В течение последних шести десятилетий во всем мире был накоплен значительный опыт применения ЭМТ. Получено более точное представление о показаниях к ЭМТ, достигнуты очень неплохие показатели послеоперационных осложнений и летальности после данной процедуры. Много новых инновационных приемов было применено в хирургической технике выполнения данного вмешательств.

ЭМТ может быть излечивающей процедурой, но лишь у ограниченного числа пациентов. Лишь строгий отбор больных может позволить добиваться значимого увеличения продолжительности их жизни. Ряд факторов, которые повышают благоприятный прогноз выполнения ЭМТ:

  • отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов;
  • отсутствие опухолевого роста в крае резекции;
  • небольшой (до 2 см) размер рецидивной опухоли;
  • продолжительная  (более 12 месяцев) ремиссия после лучевой терапии.

 

В первые годы применения ЭМТ не особо уделялось внимание реконструктивному этапу операции. Но за 60 лет подходы к ЭМТ эволюционировали и стали намного лучше. Послеоперационная летальность снизилась с 17% до 5%, а пятилетняя выживаемость возросла более чем на 10%. Таким образом, в настоящее время 4 из 10 пациентов могут рассчитывать прожить более 5 лет после рецидива РШМ.

Благодаря чему такое происходит?

  1. Новые технологии, пришедшие на помощь хирургам позволили значительно сократить время вмешательств и уменьшить число послеоперационных осложнений.
  2. Хирургическое вмешательство выполняется с использованием более совершенных операционных ретракторов, что позволяет добиваться максимально качественной визуализации операционного поля. Инновационные технологии последних лет, такие как ультразвуковой диссектор, биполярные легирующие коагуляторы, механические клипаторы и сосудистые герметики позволили значительно сократить время операции и повысить их безопасность.
  3. Были разработаны и внедрены расширенные латеральные тазовые резекции (РЛТР). Внедрение данной технологии позволило оперировать больных со сложными опухолями.

По прошествии лишь нескольких десятилетий, специалисты, занимающиеся выполнением ЭМТ, осознали необходимость заполнения опустевшей после удаления всех органов полости малого таза. Лишенная содержимого полость таза служит причиной развития тяжелых осложнений.  Первые попытки решить эту проблему  заключались в выкраивании фартука из большого сальника. В тех случаях, когда большой сальник по какой-либо причине использовать невозможно, прибегают к формированию лоскута из прямой мышцы живота. Реконструкция влагалища кожно-мышечным лоскутом, общепризнанно является лучшим способом заполнения полости таза, освободившейся после эвисцерации.

Современные специалисты занимаются успешной реконструкцией после тазовых эвисцераций. Эти усилия позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов, но при этом удлиняют время операции и являются потенциальными очагами развития  послеоперационных осложнений:

Все чаще после ЭМТ по поводу рецидива РШМ производится восстановление влагалища и тазового дня. Промежностный дефект после операций столь большой, что многие специалисты считают необходимым его заполнить. Лишенный органов таз заполняются кишечными петлями и создаются благоприятные условия для развития кишечной непроходимости и формирования кишечных свищей. Многочисленные исследования показали, что тазовая реконструкция кожно-мышечными лоскутами уменьшают вероятность развития таких осложнений, в сравнении с пациентами, которым реконструкция не выполнялась.

Потеря сексуальной функции порой становится критической проблемой,  в особенности с учетом преобладания молодого возраста больных с рецидивом рака шейки матки. По этой причине реконструктивные технологии, в особенности  формирование нового влагалища крайне целесообразно у пациентов, которым выполняются такие обширные вмешательства. Отмечают положительное влияние реконструкции влагалища на качество жизни и конфигурацию тела пациентов. Разработано много хирургических технологий для заполнения полости таза и восстановления влагалища после ЭТМ. 

 

Запомнить:

  1. ЭМТ являются в настоящее время единственным лечебным подходом с приемлемой частотой развития осложнений, который может быть предложен пациентам с рецидивом РШМ после лучевой терапии.
  2. Практически у каждого второго пациента после ЭМТ развиваются послеоперационные осложнения, а у каждого третьего они характеризуются как грозные.
  3. При тщательном отборе пациентов их 5-летняя выживаемость достигает 40%.
  4. Со времени внедрения ЭМТ в онкологическую практику  достигнуты очень значительные результаты, как в резекционном этапе вмешательства, так и его реконструктивной части.
  5. Женщины, которым предстоит ЭМТ, должны быть подробно ознакомлены с рисками и отдаленными результатами данного вмешательства.

Поделиться ссылкой: