Хирургия тонкой кишки

В случаях обширных злокачественных новообразований в малом тазу, особенно если они связанны с предыдущим облучением, во избежание осложненного течения сформированного стеноза   необходимо формирование обходного анастомза (выполнения тонкокишечного шунтирования).  

В последнее время также подтверждена допустимость и эффективность терминальной илеостомии или формирования илеотрансверзоанастомоза.

Сегментная резекция кишки и анастомоз часто приводят к многочисленным эпизодическим энтеротомиям, а пролиферация содержимого кишечника увеличивает опасность послеоперационного тазового сепсиса. После диссекции, необходимой для резекции кишечника, оставются большие необработанные области облученния, где новые кишечные анастомозы склерозироваться, некротизироваться и рекуррентно формировать новые фистулы. По статитстике после этой процедуры аномально высокая оперативная смертность, а значит, её следует избегать, если это возможно.

Очень вдумчивого осознанного онко-хирургического анализа требует принятие серии решений об объеме повторного обследования, снятия и устранения с блюшной стенки слизистой фистулы у прооперированного через 4-5 месяцев после операции обхода тонкой кишки. С случае любых сомнений всё следует оставить на месте.

Двумя наиболее распространенными осложнениями, связанными с тазовыми заболеваниями, возникающими в тонкой кишке, являются обструкция и образование фистулы в дистальном отделе подвздошной кишки. Это показано на рисунках 1 и 2. На рисунке 3 показаны проценты травм, связанных с кишкой, вторичные по отношению к тазовой хирургии и/или заболеванию. Приблизительно 85% всех кишечных проблем, связанных с тазовым заболеванием или акушерской и/или гинекологической хирургией, расположены в терминальной части подвздошной кишки. Связывают этот факт с тем, что полость терминального отдела обычно расположена ближе всего к зоне облучения и/или образования тазовой адгезии.

Напротив, только около 10% повреждений находятся в прямой или сигмовидной кишке, и менее 2% обнаруживают в поперечной ободочной, тощей кишке или других частях кишечника. Важный для хирурга факт, помогающий хирургу при ревизионной лапаротомии, когда обнаруживается несколько расширенных петель кишечника слишком часто, чтобы идентифицировать пораженный участок тонкой кишки. После идентификации слепой кишки хирург может проследить концевую подвздошную кишку назад примерно на один метр и найти патологию в 85% случаев. Это намного проще, чем выявление связки Трейца и прослеживание тонкой кишки дистально к слепой кишке.

На рисунках 1 и 2 показано анатомическое состояние тонкой кишки, связанное с обструкцией, и комбинации образования препятствий и свищей. Тоная кишка, ближайшая к участку непроходимости, будет растянута в 2-3 раза по сравнению с диаметром здоровой кишки, дистально от абструкции. Это ценно при идентификации эфферентных и афферентных петель кишки.

Целью этих операций является радикальная резекция или обход месте заболевания в тонкой кишке.

Физиологические изменения. Дистальный отдел подвздошной кишки отвечает за абсорбцию жирорастворимых витаминов и витамина B12. Пациентов, перенесшие обширную потерю подвздошной кишки, часто страдают синдромом короткой кишки. Он проявляется диареей, неспособностью абсорбировать жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и витамин B12, трудностями с поглощением высокомолекулярных жиров.

Многие из таких пациентов нуждаются в послеоперационной помощи медицинского гастроэнтеролога-диетолога, который способен разработать для них диету, корректировать диарею и в целом помочь адаптироваться к новой анатомии кишечника.

Осторожно!

Наиболее важным аспектом выполнения резекции или обхода участков тонкой кишки является обеспечение целостности сосудов кишечного анастомоза. Этому способствует уже само повреждение стенки кишечника.

Все открытые брыжеечные области должны быть закрыты. Серьезными осложениниями становятся внутренняя грыжа и обструкция, которые могут оказаться фатальными, особенно на фоне облучения.

Преимущество мелкой обводки тонкой кишки заключается в том, что она позволяет избежать обширной диссекции в сильно облученном фиброзном тазобедренном суставе. Должна быть сделана только эта диссекция, необходимая для выполнения обхода, и оставшаяся часть пораженной кишечника должна быть удалена в сильно облученном тазу. Так как обе процедуры, резекция и обход, требуются в разное время при операции в малом тазу, однако, оба они проиллюстрированы в этом разделе.

Техника выполнения


1 - 

 


2 - 

 


1 - 

Звоните  +7 (921) 951-79-51

По материалам сайта atlasofpelvicsurgery.com

 

Поделиться ссылкой: