Разработку чреспузырной аденомэктомии связывают с именами Е. Fuller (1895), P.J. Freyer (1901), С.П. Федорова (1908). К преимуществам данного вида оперативного лечения относят возможность выполнения при любом типе роста и размерах аденомы простаты. Специальными показаниями к данной операции служат большие или множественные камни мочевого пузыря, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, наличие деформации лобковых костей, препятствующей позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, что делает проблематичным выполнение ТУР простаты.
Кровотечение после удаления узлов гиперплазии может быть незначительным, умеренным и выраженным. При незначительном кровотечении гемостаз осуществляют временным тампонированием ложа на 5–7 мин марлевым тампоном, смоченным в 4% растворе формальдегида (формалина♠), 10% растворе этилового спирта, водорода пероксида или растворе аминокапроновой кислоты. Если после удаления тампона кровотечение не возобновилось, то в мочевой пузырь по уретре устанавливают постоянный баллонный катетер, а также надлобковый дренаж, переднюю стенку мочевого пузыря ушивают до дренажа. Ряд авторов предпочитает ограничиться дренированием мочевого пузыря по уретре и ушивают его наглухо. При умеренном и выраженном кровотечении его останавливают с помощью постоянных или съёмных гемостатических швов. Предложено большое число методов гемостаза при чреспузырной аденомэктомии. Обычно на простатическое ложе в зоне шейки мочевого пузыря спереди от уретрального катетера накладывают 2–3 поперечных кетгутовых шва. Дополнительный гемостаз достигают натяжением наполненного уретрального баллонного катетера на 3–4 ч. Предложено несколько вариантов постоянных гемостатических швов на ложе простаты. Наиболее известные из них: глубокий кисетный шов, формируемый вокруг введённого в мочевой пузырь катетера Фолея, глубокие швы, накладываемые на края капсулы и слизистой оболочки мочевого пузыря, глубокие поперечные кетгутовые швы, накладываемые на шейку мочевого пузыря спереди от уретрального катетера.
К достоинствам чреспузырной аденомэктомии относят возможность одномоментного выполнения этой операции вместе с пособием по поводу сопутствующих урологических заболеваний. Так, при сочетании аденомы простаты с камнем нижней трети мочеточника, уретероцеле, опухолью или дивертикулом мочевого пузыря аденомэктомию осуществляют сразу после выполнения семультанной операции. Лишь в отдельных случаях, если операция по поводу сопутствующего заболевания протекала с техническими сложностями и чревата возникновением послеоперационных осложнений, а также при наличии тяжёлых расстройств сердечно-сосудистой или лёгочной системы или при других тяжёлых интеркуррентных заболеваниях у ослабленных больных пожилого возраста, операционное вмешательство проводят в два этапа. Сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем проводят аденомэктомию.
Внепузырная позадилонная аденомэктомия получила развитие благодаря работам Van Stocrum (1909), А.Т. Лидского (1922, 1950) и Т. Миллина (1945). Эта операция показана при неосложнённых формах аденомы простаты и при большом объёме аденомы простаты с преимущественным внепузырным ростом. Но этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно. Достоинство операции — отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Позадилонная аденомэктомия противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле, а также камнях интрамурального отдела мочеточника.
Недостатки позадилонной аденомэктомии — глубина операционного поля, возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, а также тазового тромбофлебита. Согласно сводным данным, летальность при проведении этой операции составляет 0,7–9,0%.
Промежностная аденомэктомия, впервые проведённая в 1834 г. Guthrie и усовершенствованная в 1903 г. Young, в настоящее время имеет лишь историческое значение, её выполняют в редких случаях при наличии специальных показаний. До последнего времени основным показанием к промежностной аденомэктомии считали невозможность выполнения чреспузырной или позадилонной аденомэктомии из-за грубой рубцовой деформации передней брюшной стенки и лобковых костей. Некоторые авторы в качестве рекомендаций к промежностной аденомэктомии указывают на множественные конкременты или кисты, локализованные в заднем отделе простаты. Широкое внедрение методов эндоскопической хирургии и, в первую очередь ТУР простаты, существенно сузило показания к этому виду оперативного лечения.
Учитывая возраст больных, которые подвергаются аденомэктомии, в послеоперационном периоде большое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого помимо медикаментозного лечения с первого дня после операции проводят дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, применяют ингаляции кислорода, банки, горчичники, усаживание больных в постели и стараются раньше их активизировать.
Питание больных 2–3 дня после операции щадящее, малыми порциями. Пища должна быть богата белками и витаминами. Объём выпитой и введённой парентерально жидкости должен составлять 2000–2500 мл в зависимости от массы тела. Строго учитывают диурез, постоянно контролируют азотовыделительную функцию почек. Тщательно следят за функцией кишечника, сначала способствуя его очистке с помощью клизм (не реже 1 раза за 2 сут), а затем назначают послабляющие средства, одновременно проводя терапию, направленную на стимуляцию функции кишечника. В ближайшие дни послеоперационного периода проводят исследование электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови и проводят инфузионную терапию с учётом количества жидкости и дефицита электролитов.
Послеоперационные осложнения наблюдают у 12,5–23,02% больных, которым проведено открытое оперативное лечение аденомы простаты. Из ранних урологических осложнений необходимо отметить кровотечение (0,7–10%) и гнойно-воспалительные осложнения (10,3%). Иногда послеоперационный период осложнён желудочно-кишечным кровотечением (0,29%), острой сердечно-сосудистой недостаточностью (3,95%), инфарктом миокарда (0,29%), эмболией лёгочной артерии (0,2–3%), инсультом (0,14%), тромбофлебитом вен нижних конечностей (0,71%).
Несмотря на усовершенствование техники аденомэктомии, послеоперационная мочевая инфекция остаётся серьезной проблемой. Частота бактериурии после чреспузырной аденомэктомии превышает 20%, поэтому начатая в предоперационном периоде антибактериальная терапия должна быть продолжена, причём несколько суток после оперативного вмешательства предпочтение отдают парентеральному введению антибиотиков с последующим переходом к пероральному приёму. Следует ещё раз подчеркнуть важность определения присутствующей мочевой инфекции, её чувствительности к антибиотикам. С этой целью во время обследования больного необходимо выполнение бактериологического исследования мочи, которое рекомендуют делать минимум дважды: при поступлении больного в отделение и непосредственно перед операцией. Это связано с тем, что в стационаре после катетеризации или эндоскопических исследований в предоперационном периоде может измениться микрофлора мочевых путей. Наиболее действенны в лечении современных госпитальных штаммов бактерий цефалоспорины 3-го и 4-го поколения и фторхинолины. Наилучшие результаты в борьбе с госпитальной инфекцией достигают терапией цефалоспоринами в комбинации с аминогликозидами. Применение закрытых систем дренирования мочевого пузыря снижает риск обострения мочевой инфекции, но полностью не устраняет возможность её возникновения. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде — это острый (или обострение хронического) пиелонефрит (6,18%), цистит (9,47%), эпидидимоорхит (0,6–13%), фуникулит (0,29%), уретрит. Нагноение послеоперационной раны наблюдают в 3–7% случаев. Возникновение гнойно-воспалительного процесса в различных отделах мочеполовой системы после аденомэктомии нередко связано с наличием хронической мочевой инфекции, что создаёт угрозу развития уросепсиса (1,0%), наиболее грозное проявление которого — бактериемический шок. Причина острого восходящего пиелонефрита, как правило, — недостаточное дренирование мочевого пузыря, особенно после операции по поводу аденомы простаты с ретротригональным ростом, сопровождающимся сдавлением мочеточников.
Интерес представляет вопрос о целесообразности двусторонней вазорезекции при аденомэктомии в качестве профилактики гнойно-воспалительных осложнений органов мошонки, который остаётся предметом дискуссий. Многие авторы указывают на необходимость вазорезекции в качестве профилактики острого орхоэпидидимита.
После аденомэктомии различают ранние (первичные) и поздние (вторичные) кровотечения. Первичные кровотечения возникают в первые сутки после операции и связаны с недостаточным гемостазом. Поздние кровотечения могут возникать в течение всего послеоперационного периода. Их основная причина — местный фибринолиз, развивающийся под воздействием фибринолизина и плазмина простаты и урокиназы. Эти вещества разрушают образующийся фибрин, активизируют фибринолиз и оказывают действие на I, II, V, VI факторы свёртываемости крови. Лечение кровотечения заключается в компрессии простатического ложа раздутым баллоном уретрального катетера на фоне постоянного орошения мочевого пузыря антисептическими средствами и парентерального введения ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота) и активатора образования тромбопластина (этамзилат).
Большое внимание в послеоперационном периоде уделяют состоянию свёртывающей и антисвёртывающей системы крови. Профилактика тромбоэмболических осложнений после аденомэктомии, которая у 50% больных развиваются или во время операции, или в первые сутки после неё, должна быть начата ещё в предоперационном периоде. Наиболее широкое распространение из средств специфической профилактики получил гепарин♠, лечение которым проводят при повышенном риске возникновения послеоперационных тромбоэмболий. Введение небольших доз гепарина♠ (5000 ЕД за 2 ч до операции, а затем 5000 ЕД каждые 8 ч в течение 7 дней) снижает вероятность развития тромбоэмболии лёгочной артерии и ДВС-синдрома и при этом не нарушает коагуляционных свойств крови и не увеличивает риска возникновения операционных и послеоперационных кровотечений.
Отдалённые осложнения аденомэктомии:
∨ длительно незаживающий надлобковый мочепузырный свищ;
∨ стриктура мочеиспускательного канала;
∨ стеноз шейки мочевого пузыря;
∨ предпузырь;
∨ недержание мочи;
∨ рецидив аденомы простаты.
Одна из причин длительно незаживающего надлобкового мочепузырного свища помимо образования «губовидного» свища — недостаточное восстановление мочеиспускания и сохранение в той или иной степени ИВО после операции. Это осложнение может быть обусловлено неполным удалением узлов гиперплазии или образованием в области простатического ложа «клапана» из обрывков оставшейся ткани, что в ряде случаев требует эндоскопической коррекции.
Стриктура простатического отдела мочеиспускательного канала и стеноз шейки мочевого пузыря как осложнение надлобковой чреспузырной аденомэктомии наблюдают в 0,4–7,1% случаев как результат грубого травматичного выделения узлов гиперплазии, сопровождающегося разрывами капсулы, шейки мочевого пузыря или отрывом мочеиспускательного канала. На возникновение этого осложнения влияет степень воспалительного процесса в области простатического ложа и сроки дренирования мочевого пузыря (слишком малые или очень большие). Различные варианты органических послеоперационных осложнений приведены в классификации Н.А. Лопаткина (1987).
• Локализованные органические осложнения.
◊ Стриктура задней мочеиспускательного канала.
◊ Стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря.
◊ Предпузырь.
• Комбинированные органические осложнения.
◊ Предпузырь и стриктура мочеиспускательного канала.
◊ Стриктура шейки мочевого пузыря — предпузырь — стриктура мочеиспускательного канала.
• Ложный ход (осложнение осложнения).
◊ Предпузырно-пузырный ложный ход.
◊ Уретропредпузырный, предпузырно-пузырный ложный ход.
◊ Уретропузырный ложный ход (минуя предпузырь).
Недержание мочи в послеоперационном периоде наблюдают у 1–2% больных и в большинстве случаев оно носит временный характер. Аденомэктомия снижает сократительную способность внутреннего сфинктера на 50% в связи с органическими или функциональными изменениями в нём после операции. Восстановить функцию сфинктера позволяет консервативная терапия с применением дуплекса♠, алоэ древовидного листьев (алоэ♠), трифосаденин (аденозинтрифосфат натрия♠) и неостигмина метилсульфата на фоне физиотерапии. Оценить состояние сфинктера и выявить сопутствующие функциональные расстройства со стороны детрузора (нестабильность) позволяет комплексное УДИ. Вместе с тем грубое повреждение наружного поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала во время операции может привести к стойкому недержанию мочи, лечение которого затруднительно и часто оказывается неэффективным.
В отдалённые сроки после аденомэктомии у 1–2% больных наблюдают рецидив аденомы простаты. Истинный рецидив аденомы простаты, который обычно возникает через 5–6 лет и более после операции следует дифференцировать с так называемым ложным рецидивом, возникающим через несколько месяцев после оперативного лечения и обусловленным неудалённой в ходе операции остаточной тканью аденомы. В ряде случаев при наличии выраженной симптоматики и ИВО показана повторная операция. Наиболее эффективный метод лечения — это ТУР простаты независимо от первоначального способа аденомэктомии.