Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки находятся в прямой зависимости от возникновения рецидивов и метастазов, которые чаще появляются в первые 2 года после вмешательства, реже — спустя 5 лет. В связи с этим до настоящего времени каждый второй больной, подвергшийся радикальной операции, умирает от диссеминации опухолевого процесса в ближайшие 2—3 года. Известно, что для рака прямой кишки характерно прежде всего лимфогенное распространение? Поиск путей предотвращения метастазирования опухоли привел к необходимости выполнять расширенные операции с удалением регионарных лимфатических узлов не только I, но и II—III порядка (аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия).
Еще в 1908 г. Malis рекомендовал удалять тазовые лимфатические узлы при раке прямой кишки, как это делают при операциях Вертгейма. В. Р. Брайцев (1910) установил, что[>6пухоль прямой кишки, располагающаяся в нижнеампулярном отделе, метастазирует в лимфатические узлы, расположенные на крестце, по ходу подчревных сосудов, в паховых областях, поэтому для обеспечения радикальности операций необходимо удаление этих узловУТакого мнения придерживаются и другие онкологи [Gilchrist, 1950; Stale, 1951; Snelman, 1953, и др. ]. Однако такие вмешательства долгое время не выполнялись, по-видимому, из-за высокой послеоперационной летальности, которая составляла 41—45%.
Только в 50-х годах XX века, когда достижения медицины позволили снизить послеоперационную летальность до 7—10%, начали производить расширенные вмешательства на прямой кишке по поводу рака. Особенно большой вклад в разработку этих операций внес Н. Bacon. Он подробно изучил пути метастазирования рака прямой кишки и пришел к выводу, что операция Кеню-Майлса недостаточно радикальна. В 1964 г. Н. Васон представил ближайшие и отдаленные результаты 584 расширенных операций. Послеоперационная летальность и число серьезных осложнений, связанных с новой методикой, не увеличились. Показатели 5-летней выживаемости при средне- и верхнеампулярном раке прямой кишки возросли на 5,2% при нижнеамуляторном и анальном — на 3,9%. Deddish (1951) при выполнении расширенных экстирпаций прямой кишки в 24% случаев обнаружил метастазы в лимфатических узлах. Послеоперационная летальность, по его наблюдениям, также не увеличилась, но возросло число послеоперационных осложненийСе(М15п считает, что при раке прямой кишки всегда нужно удалять аортоподвздошно-тазовые лимфатические узлы. Такого же мнения придерживаются Н. С. Polk (1973), Т. A. De Peyster (1975), J. Koyman и соавт. (1984), G. F. Monyi и соавт. (1986).l
\B то же время сравнительные исследования не выявили статистически достоверной разницы в показателях 5-летней выживаемости среди больных после лимфаденэктомии и у тех, кому она не производилась [Sugarbaher P. H. et al., 1982; Kodaira S. et al., 1986K/B отечественной литературе имеются сведения о выполнении расширенной экстирпации и брюшно-анальной резекции с артоподвздошной лимфа-денэктомией. В 1975 г. И. П. Дедков и М. А. Зыбина сообщили о 60 таких операциях. По данным этих авторов, у 37% больных были обнаружены метастазы в удаленных узлах. Такой высокий процент метастазов в регионарных лимфатических узлах объясняется тем, что указанные авторы в отличие от зарубежных хирургов, аортоподвз-дошно-тазовую лимфаденэктомию производили только при значительной местной распространенности опухолевого процесса (ТЗ-4Р4). Такой же точки зрения придерживаемся и мы, считая, что основным показанием к выполнению данной операции является местно-распространенная опухоль с наличием метастазов в региональных лимфатических узлах.
Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия может быть выполнена после удаления прямой кишки [Зыбина М. А., 1972; Bacon., 1964] или одним блоком с ней [Федоров В. Д., 1987]. В первом случае производится экстирпация прямой кишки или брюшно-анальная резекция описанными выше методами. После удаления мобилизированной кишки расширяют лапаротомную рану специальными расширителями таким образом, чтобы все операционное поле было свободным. Затем отслаивают брюшину слева и справа до боковых каналов, обнажая правый и левый мочеточники. Дистальнее нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки поднимают пинцетами и рассекают в поперечном направлении фасциальную пластину. Мочеточники выделяют из жировой клетчатки и отводят в стороны, сохраняя сопровождающие их сосуды. Далее жировую клетчатку с проходящими в ней лимфатическими сосудами острым путем отделяют от аорты, рассекают между зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Также тщательно и осторожно отделяют клетчатку с лимфатическими узлами от нижней полой вены до мочеточников. Затем постепенно отслаивают жировую клетчатку с лимфатическим аппаратом от общих наружных и внутренних подвздошных сосудов, включая удаление запи-рательных узлов. Кроме этого, одномоментно удаляют всю клетчатку задней и боковых стенок таза, последовательно лигируя и пересекая мелкие кровеносные и лимфатические сосуды. Перевязку лимфатических сосудов необходимо выполнять с целью профилактими лимфореи из раны промежности в раннем послеоперационном периоде. Следует отметить, что в результате соблюдения принципов тщательного лигирования ни в одном случае не наблюдалось истечения лимфы из раны промежности. После удаления выделенного конгломерата, состоящего из клетчатки лимфатических сосудов и лимфатических узлов, а также проходящих в клетчатке кровеносных сосудов, остаются оголенными аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды и мочеточники. Значительно облегчает выполнение лимфаденэктомии предоперационная лимфаграфия с использованием хромолимфотраста. Далее тщательно восстанавливают тазовую брюшину. Рану промежности при экстирпации зашивают наглухо. При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки низводят подготовленную сигмовидную кишку через анальный канал и тщательно ушивают тазовую брюшину.
Первое время лимфаденэктомию мы выполняем указанным способом, т. е. вторую очередь, после удаления выделенной прямой кишки, как описано Н. Bacon (1964) и М. А. Зыбиной (1972). В дальнейшем стали удалять прямую кишку и лимфатический аппарат единым блоком. С этой целью после лирообразного разреза брюшины перевязывают и пересекают нижние брыжеечные сосуды, рассекают брыжейку сигмовидной кишки и аппаратом НЖКА-60 пересекают кишку. При экстирпации прямой кишки формируют забрюшинный канал и выводят сигмовидную кишку на переднюю брюшную стенку. Если же выполняется брюшно-анальная резекция с низведением, то подготовленную кишку временно укладывают в левый боковой канал, предварительно надев резиновую перчатку на ее конец. Затем со стороны брюшной полости производят мобилизацию прямой кишки вместе с клетчаткой и расположенными в ней лимфатическими системами. Для этого, как было указано выше, рассекают брюшину и фасцию параллельно горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до боковых каналов. После отведения мочеточников в стороны острым путем отделяют жировую клетчатку от аорты и нижней полой вены, затем от общих подвздошных артерий и вен, а также от крестца и боковых стенок таза вместе с прямой кишкой, тщательно перевязывая или коагулируя в процессе мобилизации мелкие кровеносные и лимфатические сосуды.
Так же тщательно освобождают внутренние подвздошные сосуды и их ветви от клетчатки и проходящих в ней лимфатических путей, включая запирательные узлы. Выделение передней полуокружности кишки производят обычным способом. После мобилизации таким образом удаляют прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическим аппаратом таза. Следует еще раз подчеркнуть, что при выполнении этого этапа операции необходимо производить тщательный гемостаз и перевязку лимфатических протоков.