Асцит — патологическое скопление жидкости в брюшной полости — симптом многих видов рака, но также асцит характерен и при других заболеваниях, например, при запущенных поражениях печени. Для лечения асцита должны применяться наиболее безопасные методы, а также самые современные модификации лапароцентеза (откачивания жидкости), в т.ч. с установкой временных дренажей.
При ранних стадиях рака в определенные периоды заболевания небольшой или умеренный асцит может встречаться у 15-50% пациентов. У пациентов с поздними стадиями онкологического процесса частота тяжелых асцитов составляет 7-15%.
Методы лечения асцита
Основные методы лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями включают:
- консервативную терапию, направленную на нормализацию водно-солевого обмена и уменьшение образования асцитической жидкости (антагонистами альдостерона, мочегонными препаратами);
- инвазивные процедуры — лапароцентез (пункцию брюшинной полости), выполняемую с использованием ультразвуковой навигации. Лапароцентез также может завершаться установкой дренажей для длительной эвакуации жидкости;
- паллиативные хирургические операции — перитонеовенозный шунт, деперитонизация стенок брюшной полости, оментогепатофренопексия и другие.
Современная схема ведения пациентов с асцитом на фоне онкологических заболеваний, которую мы применяем, включает:
- проведение комплексного лечения с применением лапароцентеза с помощью специальных временных или постоянных перитонеальных катетеров, которые не ограничивают естественную двигательную активность пациента;
- коррекцию питания с ограничением водно-солевой нагрузки;
- системную химиотерапию, которая позволяет добиться положительного результата при асците на фоне прогрессирующего рака яичников и ободочной кишки;
- внутриполостную химиотерапию, которая эффективна в 40-60% случаев и позволяет сохранить положительный эффект брюшинной пункции на срок более 2 месяцев.
Например, мы используем внутриполостную терапию с помощью блеомицина в дозе 60-120 мг, который вводится в брюшинную полость сразу после эвакуации асцитической жидкости. Мы проводим лапароцентез с применением ультразвуковой навигации, что позволяет избежать развития любых осложнений пункции.
После проведения лапароцентеза пациент может вернуться к своей привычной деятельности. Риск развития сосудистых осложнений (падения артериального давления и др.) минимален при использовании современных методик пункции брюшинной полости
Основные онкологические заболевания, которые приводят к развитию асцита (с расположением первичного опухолевого очага):
- рак яичников (у 25-30% пациентов),
- рак молочной железы,
- рак матки,
- рак желудка,
- рак толстой кишки.
В основе процесса накопления асцитической жидкости при раке является поражение брюшины, на париетальном и висцеральном листках которой оседают опухолевые клетки. Они ведут к механической обструкции лимфатического дренажа, уменьшая естественное всасывание асцитической жидкости. В данном механизме образования асцита ведущую роль играют опухоли гастроинтестинального тракта и яичников.
При первичном или метастатическом поражении паренхимы печени, которое наблюдается приблизительно в 15% случаев асцита, в основе развития асцита лежит сжатие венозной системы печени и нарушению естественного венозного оттока от кишечника. В результате асцит развивается быстро, и как правило, имеет более затяжной и тяжелый характер.
Лечение асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями имеет свою существенную специфику, о которой мы расскажем ниже.
В неспециализированных лечебных учреждениях лечение асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями проводится без учета специфики процессов, протекающих в организме при раке. Поэтому для уменьшения асцита применяются мочегонные препараты, антагонисты альдостерона, изменяют режим питания с целью ограничения водной и солевой нагрузки. Данные мероприятия имеют относительную эффективность при уменьшении портальной гипертензии. У пациентов с онкологическими заболеваниями асцит является отражением канцероматоза брюшины. Поэтому медикаментозная терапия носит вспомогательный характер.
В большинстве случаев асцитическая жидкость может быть удалена путём пункции брюшной полости — лапароцентеза (синоним абдоминальный парацентез). Лапароцентез является хирургической процедурой, которая может проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения под наблюдением врача-хирурга и врача-анестезиолога-реаниматолога.
— Как проводится лапароцентез?
Классическая процедура лапароцентеза проводится на пустой мочевой пузырь. Пациент во время процедуры сидит, тяжелобольного пациента укладывают на бок. Обязательно соблюдение правил асептики и антисептики, всё это можно обеспечить при проведении лапароцентеза в стационаре.
Предварительно выполняют местную анестезию места инъекции, выполняют прокол троакаром по средней линии живота, либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Обычно выводится не более 5—6 литров за одну пункцию. Асцитическую жидкость при классической методике лапароцентеза нужно выпускать медленно — артериальное давление не должно упасть резко, чтобы не допустить развитие коллапса сосудов.
После проведения пункции по классической методике пациент должен находиться на протяжении нескольких часов в положении лёжа на свободном от пункции боку. Если за время наблюдения продолжается незначительное выделение жидкости через пункционное отверстие, то на 24-48 часов можно наложить любой резервуар.
Ограничения количества повторных пункций брюшинной полости по классической методике обусловлены несколькими факторами. Быстрая разгрузка брюшной полости от избыточного давления, создаваемого асцитической жидкостью, приводит к вторичным деформациям внутренних органов, нарушению их строения (архитектоники) и питания (трофики), возникновению ишемии и развитию фиброза. Также при многократных повторных пункциях и удалении большого количества жидкости происходит потеря белка в сочетании с потерей солей, что приводит к развитию белковой недостаточности. Во избежание развития осложнений необходимо компенсировать потерю белка с асцитической жидкостью с помощью инфузий альбумина.
Одно из осложнений повторной пункции — сращение сальника или кишки с передней стенкой живота, что сильно ухудшит работу кишечника и создаст угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях. В ряде случаев у больных с асцитом выполняется лапароскопическая операция — оментогепатофренопексия — подшивание сальника к предварительно подготовленным участкам поверхности печени и диафрагмы. Созданный контакт между сальником печенью позволяет создать условия всасывания асцитической жидкости прилежащими тканями. У пациентов с канцероматозом брюшины данная операция выполняется ограниченно. При наличии других факторов развития асцита даже у пациентов с онкологическими заболеваниями она проводится чаще как паллиативное вмешательство, способное существенно облегчить состояние пациента.
Показания к оперативному лечению асцита при онкологическом заболевании включают:
- рефрактерные асциты — асциты, которые не поддаются медикаментозной терапии;
- «большие» асциты — асциты, при которых требуется одномоментное массивное выведение жидкости (до 6-10 л);
- «гигантские» асциты — асциты, при которых требуется комбинированная операция — выведение большого объема (до 5-7 л) в первые сутки с последующим порционным (до 1 л/cут) удалением асцита в течение 7-10 сут.
В настоящее время одномоментное удаление 6-10 л содержимого брюшинной полости у пациентов с раком используется по строгим медицинским показаниям.
Современная методика проведения лапароцентеза предполагает преимущественное использование выведения асцитической жидкости через постоянный перитонеальный катетер c параллельным замещением дефицита объема циркулирующей крови с помощью плазмозамещающих препаратов, а точнее - плазмаэкспандеров (англ. plasma expander — увеличивающий объем плазмы). В этом качестве наиболее широко применяются 10-20% растворы альбумина.
В связи с высокой стоимостью альбумин можно ограниченно замещать аминостерилом, полиглюкина, реополиглюкином (декстраном-40), гемакцелом, а также новыми препаратами на основе крахмала: рефортаном, стабизолом, хаес-стерилом.
Декстраны, препараты на основе крахмала, замещают только дефицит жидкости в крови, но не дефицит белка, требующий особой коррекции.
Консервативная терапия проводится при асците небольшой и средней степени выраженности, который не вызывает развития утомляющих и истощающих симптомов у пациента (например, боль, частое дыхание — тахипноэ). Большая часть, до 65% пациентов, хорошо реагируют на терапию мочегонными (диуретическими препаратами), которые дают возможность выводить из организма приблизительно до 1 литра жидкости в день.
«Золотым стандартом» в лечении таких состояний является cпиронолактон (верошпирон), который назначается в дозе от 100 до 200 мг 1-2 раза в сутки самостоятельно, а также в комбинации с фуросемидом (лазиксом) в дозе 40-240 мг/сут.
Дозы и продолжительность лечения зависят от темпа потери асцитической жидкости, что определяется визуально и по ежедневному снижению массы тела. Считается, что потери жидкости в среднем 400-600 мл (но не более 1000 мл) вполне адекватны проводимой терапии.