Распространенность
Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований. За последнее десятилетие заболеваемость в России возросла на треть. Мужчины страдают данной патологией в два раза чаще, чем женщины. Несмотря на то, что заболевание преимущественно встречается у пожилых людей, участились случаи выявления заболевания у лиц молодого возраста.
Предрасполагающие факторы:
• Курение - риск появления опухоли почки у курильщиков возрастает с 30% до 60% по сравнению с некурящим населением. После отказа от курения риск появления рака почки снижается
• Ожирение - приводит к увеличению частоты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20%.
• Артериальная гипертензия
• Мочегонные лекарственные препараты - ряд авторов связывают появление почечно-клеточного рака с использованием диуретических препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получавших мочегонные средства по различным показаниям, составляет более 30%.
• Сахарный диабет - в ряде исследовани отмечено увеличение заболеваемости почечно-клеточным раком у больных, страдающих сахарным диабетом. Однако показатели смертности от рака почки в данной группе аналогичны таковым в популяции. Тесная взаимосвязь между сахарным диабетом, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухолей почки.
• Питание - употребление овощей и фруктов, по данным большинства авторов, способствует снижению риска развития рака почки. Влияние употребления алкоголя, кофе и чая на заболеваемость опухолями почки не доказано.
Клинические проявления рака почки
На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. В этих случаях новообразование почки выявляют как случайную находку при ультразвуковом или компьютерном исследовании по поводу других заболеваний. В связи с эти классическая триада симптомов, описываемая у больных раком почки (боль в поясничной области, кровь в моче и пальпируемая опухоль), в настоящее время встречается редко.
Первым и наиболее частым симптомом отмечается гематурия (кровь в моче). Она может появляться периодически или постоянно, при массивном кровотечении возможно формирование сгустков крови в моче. Боли в пояснице и животе возникают при прорастании или сдавлении растущей опухолью окружающих структур, а также при почечной колике, обусловленной обтурацией мочеточников сгустками крови. Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы. Прощупываемая опухоль – третий местный симптом рака почки, бывает положительным у каждого шестого на момент установления диагноза.
На поздних стадиях заболевания появляются отеки ног, варикоцеле (расширение вен семенного канатика), расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, потеря аппетита, похудание, слабость.
Диагностика рака почки
При появлении крови в моче необходима срочная консультация уролога, который должен начначить обследовние (анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование мочеполовых органов)!
Одним из первых методов обследования, которое выполняется по поводу макрогематурии, является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. Часто опухоль почки обнаруживают при этом исследовании, выполняемом по поводу другого заболевания. Недостатком УЗИ является зависимость результатов от квалификации врача, недостаточно хорошая визуализация у больных с избыточной массой тела. Затруднения возникают при выявлении опухолей малых размаров (менее 3 см). При подозрении на новообразование почки необходимо продолжить обследование.
Экскреторная урография (рентгенологическое исследование с введение контрастного вещества внутривено) традиционно применялась для диагностики опухолей почек и оценки их функции. В настоящее время ценность этого исследования снизилось в связи с появлением компьютерных и магниторезонансных томографов, которые позволяют выявлять опухоль почки любого размера, определять ее распространенность и функцию пораженной и здоровой почки.
Хирургическое лечение рака почки
Хирургический подход является единственно эффективным в лечении больных с раком почки на разных стадиях болезни. Методом выбора оперативного вмешательства является радикальная нефрэктомия (удаление почки). Суть операции состоит в том, что вместе с почкой удаляется паранефральная клетчатка (клетчатка, которая окружает почку) и надпочечник. В некоторых случаях необходимо удалять регионарные лимфатические узлы. Однако в последнее время при определенных показаниях производится органсохраняющая операция – резекция почки (удаляется только опухоль, а почка сохраняется).
Радикальная нефрэктомия
Радикальная нефрэктомия является методом выбора в лечении больных, страдающих раком почки при сохранной второй почке. Операция является показанной на любой стадии заболевания и противопоказана, если имеются абсолютные противопоказания к ее выполнению (в случае если пациент не перенесет операцию из-за тяжелого состояния). Данная операция также показана при прорастании опухоли в окружающие органы и/или наличии метастазов для купирования профузной макрогематурии, уменьшения интоксикации, снижения интенсивности болевого синдрома.
Радикальная нефрэктомия традиционно выполняется через забрюшинное пространство (люмботомический доступ) или через брюшную полость (трансабдоминальный доступ). Их недостатками являются наличие разрезов кожных покровов с рассечением больших массивов мышечных тканей, что вызывает выраженные болевые ощущения в послеоперационномм периоде на протяжении длительного промежутка времени.
Этого недостатка лишена лапароскопическая нефрэктомия, которая в Германии, Франции и США выполняется при раке почки с 80-х годов прошлого столетия. С 2001 г. лапароскопическая радикальная нефрэктомия выполняется в клинике урологии Военно-медицинской академии.
Лапароскопическая нефрэктомия
относится к числу сложных эндоскопических вмешательств, может выполняться только хирургом высокой квалификации и требует специального оборудования и инструментов. Операция выполняется трансабдоминально или забрюшинно. Видеокамера и инструменты вводятся в операционное пространство через 3-4 разреза (по 5-10 мм). Это значительно уменьшает травматизацию окружающих тканей. Применение лапароскопа, который увеличивает изображение в 3-5 раз, позволяет выполнять тщательную диссекцию тканей и коагуляцию сосудов, что сводит кровопотерю во время операции до 50-150 мл. После выделения почки с окружающей ее клетчаткой и надпочечником они погружаются в специальный пластиковый мешок, который удаляется через небольшой кожный разрез. Послеоперационный период протекает значительно легче, чем после традиционной радикальной нефрэктомии. Больные начинают ходить и принимать пищу уже на следующий день. Выписка пациентов производится на 4-5 сутки после вмешательства.
Органосохраняющее хирургическое лечение при раке почки
С совершенствованием методов диагностики рака почки появилась возможность проводить органсохраняющие операции у многих пациентов с этой патологией. Ранее эта методика применялась только при двухстороннем опухолевом процессе, единственной почке. Со временем показания к резекции почки были расширены: операция выполняется при наличии сопутствующей патологии противоположной почки, такой как мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, нефросклероз.
В последние годы показания к органосохраняющему лечению еще более расширились в связи с выявляемостью опухолей почки на ранних стадиях, когда их размеры не превышают 4 см. Многочисленные результаты исследований, сравнивающие резекцию почки и нефрэктомию при малых опухолях, говорят об одинаковой эффективности этих операций.
Лапароскопическая резекция почки
Наиболее оптимальным доступом для органсохраняющего лечения новобразования почки является лапароскопический, при котором за счет улучшения визуализации операционного поля возможно практически бескровно удалить опухоль. Малая травматизация тканей, небольшая кровопотеря позволяют рано активизировать оперированных. Значительно сокращается срок пребывания в стационаре до 4-6 дней и срок реабилитации.
Таким образом, современным лечением рака почки являются лапароскопическая резекция новообразования почки или лапароскопическая радикальная нефрэктомия, которые являются высокоэффективными и в тоже время малоинвазивными, щадящими операциями для пациентов.