«Индивидуальный подход
в решении онкологических проблем»

  • онкология
  • лапароскопическая хирургия
  • реконструктивно-пластическая урология
  • оперативная гинекология

 Пациентка, 31 года

Диагноз: рак шейки матки рT2N0M0G3C4. Комбинированное лечение с 2011г. Операция Вертгейма 09.2011 + ТГТ СОД = 34,6 Гр. Прогрессирование (местный рецидив в культе влагалища) в 05.2012г. ТГТ СОД = 67,74 Гр.

Осложнение: Пузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечный свищ. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит. Уретерогидронефроз II стадии справа. Анемия средней степени тяжести. Колостомия 09.2012.

  • МРТ малого таза.: из полости влагалища прослеживается свищевой ход в просвет прямой кишки в виде линейного неравномерного по толщине гиперинтенсивного МР-сигнала по Т2 ВИ, прямая кишка в ректосигмоидном отделе расширена, стенки неравномерно утолщены, слизистая сглажена. В проекции ложа матки определяется участок неоднородного изоинтенсивного МР-сигнала  по Т2 ВИ, изоинтенсивного МР-сигнала по Т1 ВИ, солидной структуры, распространяющейся на прилежащие отделы прямой кишки, на область свода влагалища (преимущественно на переднюю и левую стенки), на заднюю стенку мочевого пузыря, размерами 5,4х3,2х2,7 см, после введения контрастного вещества определяется неравномерное усиление МР-сигнала от описанного участка структурных изменений. В мочевом пузыре отмечается утолщение задней стенки за счет вышеописанных изменений. Убедительных данных за увеличение лимфатических узлов не получено.
  • ФКС : в 12 см от анального жома отверстие свищевого хода оклоо 2см в диаметре с признаками опухолевой инфильтрации.


Комбинированный мочепузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечный свищ
Комбинированный мочепузырно-влагалищно-прямокишечно-тонкокишечный свищ

27.03.2013г. – операция: комбинированная надлеваторная эвисцерация малого таза с резекцией петли тонкой кишки: под эндотрахеальным наркозом выполнена нижняя срединная лапаротомия по старому послеоперационному рубцу. Малый таз выполнен опухолевым конгломератом, включающим культю влагалища, мочевой пузырь, прямую кишку и петли подвздошной кишки. Признаков отдаленного метастазования не выявлено. 

Вид операционной - органы малого таза в виде единого конгломерата
Вид операционной - органы малого таза в виде единого конгломерата

 

Скелетизация подвздошных артерий
Скелетизация подвздошных артерий

1 - аорта; 2 - общие подвздошные артерии; 3 - внутренняя подвздошная артерия; 4 - наружная подвздошная артерия

 

Скелетированная правая боковая стенка таза
Скелетированная правая боковая стенка таза

1 - общая подвздошная артерия; 2 - наружная подвздошная артерия; 3 - наружная подвздошная вена; 4 - культя внутренней подвздошной артерии; 5 - культя внутренней подвздошной вены; 6 - запирательный нерв.

Выполнена резекция вовлеченной в конгломерат подвздошной кишки. Мочеточники визуализированы с обеих сторон, взяты на держалки и пересечены. Мочеточники интубированы катетерами № 9 Ch. Разрез брюшины продлен до корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Произведена диссекция клетчатки с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до  парааортальные лимфатические узлы, удалены. Пересечен дистальный конец двуствольной колостомы. Прямая кишка со значительными техническими сложностями мобилизована в малом тазу до диафрагмы таза. Переднебоковые связки ее пересечены. Выделена внебрюшинная часть мочевого пузыря. Пресечена уретра, передняя и задняя стенка влагалища. Уретра, влагалище ушиты Z-образными швами. 

 

Скелетированные аорта и ее ветви
Скелетированные аорта и ее ветви

1 - аорта; 2 - нижняя полая вена; 3 - мочеточники; 4 - общие подвздошные сосуды; 5 - наружные подвздошные сосуды; 6 - внутренние подвздошные сосуды.

Прямая кишка на уровне нижнеампуляного отдела прошита и пересечена. Препарат, включающий влагалище, сегмент подвздошной кишки,  сегмент толстой кишки, мочевой пузырь, клетчатку из области подвздошных сосудов, запирательных ямок удален. Сформирован анастомоз подвздошной кишки по типу "конец-в-конец". Контроль проходимости анастомоза. Дефект брыжейки ушит с обеих сторон. Выполнена аппендэктомия. В дистальную изолированную часть сигмовидной кишки с формированием единой площадки  имплантированы мочеточники, вместе с проксимальным отделом сигмовидной кишки, выведены в левую подвздошную область.  

Формирование уретероколоанастмоза по Wallace
Формирование уретероколоанастмоза по Wallace

1 - толстая кишка; 2 - мочеточники.

 

Комбинированная двуствольная влажная стома
Комбинированная двуствольная влажная стома

 

Дренаж в полости малого таза после его эвисцерации
Дренаж в полости малого таза после его эвисцерации

1 - мочеточнико-толстокишечный анастомоз.

 

Формирование тазового дна сеткой PROCCED
Формирование тазового дна сеткой PROCCED

ПХВ дренажи  в малый таз через параректальную область. Контроль гемостаза – сухо. Инородных тел нет. Швы на рану. Кровопотеря 800 мл.

Хирург: Костюк И.П., асс: Крестьянинов С.С., Митрофанов П.П.

 

Удаленный органокомплекс
Удаленный органокомплекс