Однако некоторые люди с кислотным рефлюксом имеют беспокоящие их симптомы, такие как изжога, рвота и срыгивание, или боль при глотании. Рефлюкс соляной кислоты из желудка может повреждать голосовые связки или даже попадать в легкие (аспирация). В этом случае можно говорить о наличии гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ).
Когда мы едим, пища опускается по пищеводу в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений. Это называется перистальтическими движениями пищевода.
В нижней части пищевода, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок - смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.
Однако это мышечное кольцо не всегда плотно закрыто, что позволяет желудочному соку и кислоте иногда проникать обратно в пищевод. Большинство таких эпизодов остается незамеченными, поскольку рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода. В норме кислотный рефлюкс встречается изредка во время сна.
Кислотный рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью (ГЭРБ), когда он доставляет беспокойство или вызывает раздражение, повреждение пищевода,. Выраженность рефлюкса, которая способна нанести повреждение пищеводу различна и зависит от конкретных обстоятельств. Факторы, способствующие развитию болезни: частое попадание кислоты в пищевод, желудочный сок имеет очень низкий pH (то есть очень высокую кислотность), пищевод не может быстро нейтрализовать кислоту.
Диафрагмальная грыжа. Диафрагма представляет собой большую плоскую мышцу у основания легких, которая сокращается и расслабляется в процессе дыхания. Перед тем как соединиться с желудком пищевод проходит через отверстие в диафрагме. В норме сокращения диафрагмы увеличивают силу НПС, особенно при наклонах, кашле, напряжении. Если же отверстие диафрагмы ослаблено, часть желудка может проскальзывать через диафрагму в грудную полость, образуя скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Наличие такой грыжи способствует возникновению рефлюкса. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы наиболее часто встречаются после 50-ти лет. Ожирение и беременность также способствуют их появлению. Точная причина грыжи не известна, наиболее вероятная связь с ослаблением тканей вокруг диафрагмы, которое происходит с возрастом. Нет способов предотвратить появление грыжи.
Пациенты, испытывающие изжогу по крайней мере два или три раза в неделю, могут иметь гастроэзофагальнорефлюксную болезнь (ГЭРБ). Изжога проявляется как ощущение жжения в центре грудной клетки, которое иногда распространяется вверх к горлу. Также может быть кислый привкус в глотке. Менее частые жалобы включают в себя:
- Боль в области желудка (в верхней части живота)
- Боль в груди не жгучего характера
- Затрудненное глотание (дисфагия) или ощущение застрявания пищи
- Болезненное глотание (одинофагия)
- Длительная боль в горле
- Постоянные ларингиты/осиплость голоса
- Хронический кашель, внезапно возникшая бронхиальная астма или только ночные приступы удушья
- Отрыжка пищей/жидкостью, привкус кислоты в горле
- Ощущение инородного тела в горле
- Обострение зубных болезней
- Рецидивные пневмонии
- Пробуждение от ощущения удушья
Когда необходимо обратиться за неотложной помощью
Следующие симптомы могут свидетельствовать о более серьезной проблеме и требуют срочного обращения за медицинской помощью:
- Сложности или боль при глотании (ощущение, что еда «застряет»)
- Необъяснимая потеря массы тела
- Боль в груди
- Удушье
- Кровотечение (рвота с кровью или темно окрашенный стул)
Классификация МКБ-10:
- К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
- К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
Диагностика ГЭРБ основана на характерной симптоматике и на положительной динамике в результате лечения. Людям с симптоматикой неосложненной ГЭРБ назначают пробное лечение в виде коррекции образа жизни и, в некоторых случаях, медикаментозной терапии без дополнительных методов обследования. Специальные методы обследования необходимы, если диагноз ГЭРБ сомнителен или есть более серьезные симптомы, перечисленные выше.
Очень важно вовремя провести дифференциальную диагностику ГЭРБ с заболеваниями, требующими неотложной помощи, которые могут иметь сходную клиническую картину. Особенно это касается боли, жжения в грудной клетке, что может быть симптомом сердечного заболевания. Если же симптомы не относятся к состояниям, требующим неотложной помощи, но диагноз ГЭРБ остается сомнительным, рекомендуются следующие исследования:
- Эндоскопия – верхняя эндоскопия используется для диагностики заболеваний пищевода. Мальенькая подвижная трубка вводится в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Труба имеет источник света и камеру, которая передает изображение на дисплей. Если находят повреждения этих структур, то могут взять кусочек тканей (биопсия), чтобы установить степень повреждения.
- 24 часовая рН метрия – это наиболее точный способ определить частоту кислотного рефлюкса, хотя исследование не всегда является информативным в диагностике ГЭРБ или рефлюкс-ассоциированных проблем. Обычно назначается людям, у которых диагноз остается неясным после эндоскопии и пробного лечения. Также может быть полезен людям, у которых жалобы сохраняются несмотря на лечение.
Тест заключается в ведении через нос в пищевод тоненькой трубочки. Трубочка оставляется в пищеводе на 24 часа. На протяжении этого времени пациент ведет дневник жалоб, которые его беспокоят в течение этого времени. К трубе прикреплено небольшое устройство, которое измеряет количество соляной кислоты, попадающее в пищевод. Затем данные анализируются, чтобы установить частоту рефлюкса и связь с жалобами пациента.
Альтернативный способ исследования рН, когда датчик прикрепляется к пищеводу и передает информацию о рН на монитор, расположенный снаружи. Это позволяет избежать нахождения трубки в пищеводе и носу. Главное неудобство заключается в необходимости эндоскопической процедуры для установки устройства (оно не требует удаления, выходит самостоятельно со стулом).
Пищеводная манометрия – заключается в глотании трубки, которая измеряет силу мышечных сокращений пищевода. Это позволяет установить работает ли должным образом нижний пищеводный сфинктер. Тест обычно применяется пациентам с сомнительным диагнозом после вышеперечисленного обследования или при решении вопроса о хирургическом вмешательстве.
Гастроэзофагеальный рефлюкс лечится в зависимости от степени тяжести.
Легкое течение – лечение в данном случае включает в себя коррекцию питания и прием антацидов или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Антациды обычно используют для временного купирования кислотного рефлюкса. Однако кислотность снижается на короткое время после принятия препарата, поэтому эта группа не особо эффективна. Примеры антацидных препаратов: маалокс, рении, тамс, алмагель, алюмаг и пр.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов уменьшают выработку соляной кислоты в желудке. Тем не менее они уступают по эффективности ингибиторам протоновой помпы. Примеры блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов – ранитидин, фамотидин, циметидин, низатидин. Эти препараты принимаются перорально один или два раза в день.
Изменение образа жизни. Рекомендуемые изменения образа жизни и питания необходимо соблюдать годами, хотя их эффективность не была в значительной степени подтверждена в клинических исследованиях. Проведя обзор литературы можно сделать выводы, что нормализация массы тела и поднятие головного конца кровати могут быть полезны. Но изменения характера питания дают результат далеко не у всех пациентов. Тем не менее эти рекомендации могут быть эффективны у части пациентов с легкими симптомами ГЭРБ.
Всем людям с легким течением ГЭРБ вначале рекомендуется провести коррекцию образа жизни и питания, а затем, в случае недостаточной эффективности, переходить к медикаментозному лечению:
- Снижение избыточной массы тела.
- Поднять головной конец кровати на 15-20 см, это особенно эффективно у пациентов с ночными приступами изжоги. Поднятие головного конца может быть осуществлено с помощью вставки деревянных блоков под ножки кровати или клина из пенопласта, укладываемого под матрас. В любом случае использование дополнительных подушек не дает эффекта. Это может привести к неправильному изгибу позвоночника, что увеличивает давление в желудке и приводит к усугублению симптомов заболевания.
- Избегать еды, которая может провоцировать рефлюкс (за счет ослабления нижнего пищеводного сфинктера). Чрезмерное употребление кофе, шоколада, алкоголя, мяты перечной, жирной еды может способствовать рефлюксу.
- Отказ от курения. Слюна помогает нейтрализовать кислотный рефлюкс, а курение уменьшает количество слюны во рту и глотке. Также курение ослабляет нижний пищеводный сфинктер и провоцирует кашель, вызывая тем самым частые эпизоды заброса кислоты в пищевод. Отказ от курения может уменьшить или полностью устранить проявления легкого течения ГЭРБ.
- Избегать обильного и позднего принятия пищи.
- Избегать ношения тесной одежды.
- Рекомендуется использование жевательной резинки или леденцов (увеличивается продукция слюны, которая помогает нейтрализовать соляную кислоту, попавшую в пищевод).
ГЭРБ средней и тяжелой степени. Пациентам со средней и тяжелой степенью ГЭРБ, легкой степенью в случае неэффективности вышеперечисленных мер назначаются ингибиторы протоновой помпы (ИПП). ИПП включают в себя омепразол, пантопразол и рабепразол, которые сильнее и эффективнее блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.
Когда подбирается препарат и оптимальная доза, курс лечения в среднем составляет 8 недель. В зависимости от полученного результата через 8 недель, доза препарата может быть уменьшена или полностью прекращается прием. Если в течение 3 месяцев возникает рецидив заболевания, рекомендуется более длительный прием ИПП. Если ремиссия наблюдается более 3-х месяцев, лечение в дальнейшем назначается время от времени по мере необходимости. Золотой стандарт в лечении ГЭРБ – найти минимально возможную дозу препарата, которая убирает симптомы и предупреждает развитие осложнений.
ИПП безопасны, хотя лечение может быть дорогостоящее, особенно длительное. Долгосрочные побочные эффекты ИПП включают в себя увеличение риска кишечных инфекций (связанных с клостридиум диффициле), снижение всасывания питательных веществ. В целом риск развития этих осложнений очень низок или сводится к нулю. Но существование даже минимального риска должно быть учтено, поэтому нужно стремиться к подбору наименьшей эффективной дозы на самый короткий, по возможности, период.
Если не удается достичь желаемого эффекта с помощью ИПП, рекомендуется одна или более из нижеизложенных рекомендаций:
- Заменить принимаемый ИПП на другой препарат этой же группы или увеличить дозу.
- Перейти двухразовый прием ИПП вместо одного раза в день.
- Провести дообследование для подтверждения диагноза или установления сопутствующего заболевания, которое может вызывать данные симптомы.
Хирургическое лечение. До открытия сильнодействующих препаратов, уменьшающих производство соляной кислоты, хирургическое лечение применялось при тяжелом течении ГЭРБ. Вследствие эффективности медикаментозной терапии хирургическое лечение стало более комплексным. В большинстве случаев оно включает в себя пластику диафрагмальной грыжи и усиление нижнего пищеводного сфинктера.
Хотя хирургическое лечение имеет высокую эффективность, осложнения все же случаются. Это может быть постоянно затрудненное глотание (встречается в 5% случаев), ощущение вздутия и газов, рецидив грыжи или ГЭРБ (1-2% пациентов в год), диарея вследствие случайного повреждения иннервации желудка и кишечника.
Осложнения
У подавляющего большинства пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом не наблюдается серьезных осложнений, особенно если они получают адекватное лечение.
Тем не менее частота серьезных осложнений возрастает у пациентов с тяжелым течением болезни.
Язвы – могут образовываться в пищеводе вследствие повреждающего действия соляной кислоты. Могут осложняться кровотечением.
Стриктуры – вследствие повреждения соляной кислотой пищевод может рубцеваться и сужаться, образовывая препятствие (стриктуру) для прохождения твердой пищи, таблеток.
Заболевания гортани и легких. В некоторых случаях соляная кислота может попадать из пищевода в гортань, вызывая воспаление голосовых связок, боль в горле или осиплость голоса. При попадании соляной кислоты в легкие могут возникать аспирационные пневмонии, приступы удушья. При хроническом попадании соляной кислоты в легкие в конце концов происходит их повреждение, развивается фиброз легких или бронхоэктазы.
Пищевод Барретта. Так называется процесс, при котором нормальные клетки выстилающие пищевод (плоский многослойный эпителий) заменяются нехарактерными для него клетками (цилиндрический эпителий, в норме выстилающий кишечник). Это происходит в результате повторяющегося повреждения эпителия, наиболее частой причиной которого является длительная ГЭРБ. Кишечный эпителий может в некоторых случаях трансформироваться в раковые клетки. Людям с пищеводом Барретта рекомендуется периодическое эндоскопическое обследование для ранней диагностики рака.
Рак пищевода. Есть две основных разновидности рака пищевода: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Главный фактор риска развития аденокарциномы – пищевод Барретта. Плоскоклеточный рак не связан с ГЭРБ. Тем не менее пищевод Барретта развивается у небольшого процента пациентов с ГЭРБ, а трансформация в аденокарциному отмечается в еще меньшем количестве случаев.