Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 339–342 339
PRIYA KUMAR, SONA KAPOOR, VINOD NARGUND
Department of Urology, St Bartholomew’s and Homerton University Hospitals, London, UK
Mr VH Nargund, Consultant Urological Surgeon, St Bartholomew’s Hospital, West Smithfield, London EC1A 7BE, UK
T: +44 (0)20 7601 8394; F: +44 (0)20 7601 7844; E: Vinodnargund@yahoo.co.uk
Гемоспермия (или гематоспермия) – симптом нарушения у сексуально активных мужчин. В большинстве случаев он вызван неспецифическим воспалительным процессом предстательной железы или семенных пузырьков. Лишь у небольшого количества мужчин гемоспермия может быть манифестацией мочеполового или системного злокачественного процесса, в частности рака простаты. Целью данного обзора состоит в том, чтобы объяснить причины и лечение пациентов с гемоспермией.
Под гемоспермией понимают наличие крови в эякуляте. Ее описывали в своих манускриптах Гиппократ, Гален, Морганьи и Фурнье. Хотя в большинстве случаев это безболезненный, доброкачественный и самопроизвольно проходящий симптом, его появление может быть пугающим и тревожным для пациентов. Ранее урологи расценивали гемоспермию как доброкачественное состояние и рекомендовали консервативную терапию. Однако, недавно была установлена взаимосвязь между гемоспермией и раком простаты. В недавнем исследовании Han et al., в котором изучалось количество случаев рака простаты у пациентов с гемоспермией, выяснилось, что рак простаты был установлен у 14% таких пациентов. Для возникновения гемоспермии необходимо наличие адекватной эрекции и эякуляции. Точное количество случаев гемоспермии неизвестно, т. к. большинство эякулята остается незамеченным во время половых контактов. Однако, этот признак может быть существенным и единственным признаком опухоли простаты у пациентов более старшего возраста. Гемоспермии должна быть дана исчерпывающая клиническая оценка, главная цель которой состоит в том, чтобы неинвазивно исключить любую патологию, и если патология не будет найдена, убедить в этом пациента.
Этиология
В связи с все увеличивающейся информацией в литературе и достижениями в методах визуализации, случаи гемоспермии могут быть классифицированы по различным этиологическим причинам – врожденные, воспалительного характера, инфекционные и системные.
Причины гемоспермии
Врожденные
патология семенных пузырьков/ кисты семявыводящих протоков
Воспалительные
уретриты, простатиты, везикулиты,
мочеполовой туберкулез
цитомегаловирус, ВИЧ,
шистосомоз,
кондиломатоз уретры или меатуса,
инфекции мочеполовых путей
Обструкция
простаты и семенных пузырьков и семявыводящих протоков,
поствоспалительные кисты семенных пузырьков,
дивертикулы семенных пузырьков,
стриктуры уретры,
доброкачественная гиперплазия простаты
Опухоли
простаты, яичек и мочевого пузыря (наиболее важные состояния, которые должны быть исключены у пациентов с гемоспермией),
семенных пузырьков,
уретры,
придатков яичек,
меланома
Сосудистые
варикозно расширенные вены простаты,
телеангиэктазии вен простаты,
гемангиомы,
вены задней уретры
интенсивный секс, мастурбация
Травма/ятрогенные
промежности,
яичек,
самокатетеризация или самостоятельное использование мединструментов,
постгеморроидальных инъекций, ТРУЗИ-биопсии,
сосудистые фистулы
Системные
гипертензия,
гемофилия,
пурпура,
цинга,
нарушения кровообращения (в т. ч. свертываемости),
хронические заболевания печени,
реноваскулярные заболевания,
лейкемия, лимфома (тоже наиболее важные состояния, которые должны быть исключены у пациентов с гемоспермией)
цирроз печени,
амилоидоз
Идиопатические
Клиника
Большинство пациентов, которые обнаруживают гемоспермию, сразу обращаются к врачу. Как во всех неясных случаях, для поиска причины гемоспермии требуется история развития заболевания и клиническая оценка. Это также необходимо для того, чтобы определить, является ли гемоспермия изолированным или повторным эпизодом.
Существует две главные цели клинической оценки: первая – исключить злокачественную или другую специфическую причину гемоспермии, которая все же может поддаваться лечению, и уже тем самым, облегчить состояние пациента, второе – убедить пациента, что серьезная причина не найдена.
Важно удостовериться, что пациент описывает именно гемоспермию, а не гематурию, хотя в некоторых случаях они могут присутствовать обе. Если гематурия имеет место вместе с гемоспермией, то причина гематурии должна исследоваться в соответствии со стандартами.
Большинство пациентов с гемоспермией находятся в возрасте до 40 лет и продолжительностью симптомов от нескольких недель до нескольких месяцев. В более старшей возрастной группе гемоспермия имеет тенденцию к рецидивам.
Болезни, передающиеся половым путем, могут указать на инфекционно-воспалительные причины гемоспермии, такие как уретрит, простатит, эпидидимит, ВИЧ, кондиломатоз. Другие инфекционные причины включают шистосомоз, бильгарциоз, эхинококкоз, цитомегаловирус. Связь гемоспермии с симптомами нижних мочевых путей должна вызвать подозрение на стриктуру уретры, увеличение простаты. Пациента обязательно необходимо спросить – имела ли место какая-либо травма или самостоятельное использование медицинских инструментов на органах мочеполовой системы. Продолжительные и интенсивные мастурбации и половые контакты могут привести к конгестивным явлениям в органах малого таза и кровотечению. Трансректальная биопсия простаты под УЗИ-контролем почти всегда связана с гемоспермией. Системный опрос обязательно должен включать любые эпизоды гипертензии, нарушений работы почек и печени.
Физическая оценка должна помочь определить источник гемоспермии. Полный физикальный осмотр должен включать измерение артериального давления. Живот пальпируется для определения гепатоспленомегалии, опухолей и увеличения мочевого пузыря. Яички, придатки, половой член тщательно осматриваются на наличие воспалительного и опухолевого процесса, туберкулеза. Доступная для осмотра часть уретры и меатуса обследуются на предмет травмы, кондиломатоза, фимоза и рака. Пальпация семявыносящих протоков может показать утолщение, индурацию, узловатость, характерные для туберкулеза. Ректальный осмотр позволит оценить простату. Мягкость или плотность предстательной железы может быть свидетельством инфекции, опухолевого процесса. Последнее особенно характерно для людей пожилого возраста. Если семенные пузырьки пальпируются, то должно быть проведено ультразвуковое исследование для исключения серьезной патологии.
Исследования
Если наличие гемоспермии нуждается в подтверждении, используется, так называемый, тест с презервативом («condom test»). Пациент собирает сперму в презерватив, потом проводится анализ на присутствие крови в эякуляте. Общий анализ мочи и посев мочи на флору помогут подтвердить инфекцию мочеполовых путей и гематурию, которая может потребовать проведения рентгенологического исследования. Цитологическое исследование мочи – простой тест для исключения злокачественных заболеваний мочевого пузыря. Если в стерильной моче имеет место пиурия, то необходимо исключить туберкулез мочеполовой системы. Если по результатам спермограммы обнаружено повышенное количество лейкоцитов, это является основанием для последующих исследований по выявлению инфекционной этиологии гемоспермии, которые включают – посев спермы на флору, мазок из уретры, посев на туберкулез, серологическое исследование на вирусы. Показатели коагуляции сыворотки крови могут определить системные нарушения свертываемости крови, при которых гемоспермия может быть лишь признаком общего заболевания, увеличение СОЭ (ESR) может свидетельствовать о туберкулезе. Если подозреваются инфекции, передающиеся половым путем, выполняется соскоб из уретры на эти инфекции с обязательным определением возбудителей гонореи и хламидиоза. Если у пациентов в возрасте более 40 лет (или моложе, если в семье имеются случаи рака простаты), осмотренных ректально, обнаруживаются узлы, требуется определении уровня PSA.
Методы визуализации
Методы визуализации зависят от симптомов, клинической оценки специалистов. Обследование верхних мочевых путей обязательно. Трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ) обязательно, оно может помочь в диагностике патологи простаты, семенных пузырьков и смежных структур. Параллельно могут быть выявлены кальцинаты, кисты, остатки мюллерова протока, варикозные изменения сосудов простаты, воспалительные изменения. Может быть выполнена пункция кист под ТРУЗИ-наведением. Если результаты УЗИ и ТРУЗИ не находят патологии, а симптом гемоспермии стойкий, возможно, потребуются другие методы визуализации – МРТ (традиционное или эндоректальное), КТ (компьютерная томография). Эти методы позволяют более точно отразить анатомическое строение тазовых органов. Любые подозрительные на опухоль образования яичек, требуют ультразвукового исследования.
Лечение
Хотя методы визуализации могут показать основную причину гемоспермии, но этих случаев немного, и почти все пациенты могут быть пролечены консервативно. Главное – надо исключить злокачественные процессы простаты и мочевого пузыря, и другие серьезные причины. Если в результате обследования не обнаружено никакой патологии, то пациента необходимо успокоить и обнадежить. Общие принципы тактики при гемоспермии изложены в таблице-алгоритме.
Если необходимо, то пациенту объясняют, что гемоспермия в молодом возрасте редко бывает связана с серьезными причинами. У молодых пациентов (моложе 40 лет), перенесших однократный эпизод гемоспермии, для клинической оценки достаточно бывает выполнить основные исследования для исключения инфекции и воспаления мочеполовой системы.
Пациенты среднего возраста с рецидивной гемоспермией требуют специализированного урологического исследования. Если подозревается инфекция, даже при отрицательных результатах посева мочи, назначается курс фторхинолонов (ципрофлоксацин или 5-триметоприм, можно в комбинации с доксициклином). Системные состояния, проявлением которых является гемоспермия, лечатся соответственно.
Кисты простаты или семенных пузырьков пунктируются под УЗИ-наведением. При рецидивах гемоспермии можно выполнить цистоуретроскопию, которая поможет выявить варикозно расширенные вены простаты и аномалии уретры.
При обструкции семявыбрасывающего протока выполняют трансуретральную инцизию.
Персистирующая гемоспермия представляет трудность в диагностическом и лечебном плане. Таких пациентов целесообразно некоторое время держать под наблюдением.
Постоянная или рецидивная гемоспермия у некоторых пациентов может быть единственным признаком рака простаты. У пациентов группы риска (возраст, семейный анамнез рака простаты) необходимо наблюдение с периодическим определением уровня PSA.
Ссылки
1. Mulhall JP, Albertson PC. Haemospermia: diagnosis and management. Urology 1995; 46: 463–7.
2. Rubinowicz DM, Soloway MS, Lief M, Civantos F. Hemospermia and expressed tumor in the urethra: an unusual presentation of ductal carcinoma of the
prostate. J Urol 2000; 163: 915.
3. Han M, Brannigan RE, Antenor J-AV, Roehl KA, Catalona WJ. Association of hemospermia with prostate cancer. J Urol 2004; 172: 2189–92.
4. Munkelwitz R, Krasnokutsky S, Lie J, Shah SM, Bayshtok J, Khan SA. Current perspectives on hematospermia: a review. J Androl 1997; 18: 6–14.
5. Narouz N, Wallace DM. Haematospermia: in the context of a genitourinary medicine setting. Int J STD AIDS 2002; 13: 517–21.
6. Elem B, Patil PS. Haemospermia: observations in an area of endemic bilharziasis. Br J Urol 1987; 60: 170–3.
7. Koment RW, Poor PM. Infection by cytomegalovirus associated with chronic haemospermia. Urology 1983; 22: 617–21.
8. Whyman MR, Morris DL. Retrovesical hydatid causing haemospermia. Br J Urol 1991; 68: 100–1.
9. Bhaduri S, Riley VC. Haematospermia associated with malignant hypertension. Sex Transm Infect 1999; 75: 200.
10. Mahesh K, Gordon S, Otite U, Berney D, Nargund VH. Testicular tumour presenting as haematospermia. J Urol 2001; 165: 188.
11. Yagci C, Kupeli S, Tok C, Fitoz S, Baltaci S, Gogus O. Efficacy of transrectal ultrasonography in the evaluation of hematospermia . Clin Imaging 2004; 28: 286–90.
12. Worischeck JH, Parra RO. Chronic haemospermia: assessment by transrectal ultrasound. Urology 1994; 43: 515–20.
13. Maeda H, Toyooka N, Kinukawa T, Hattori R, Furukawa T. Magnetic resonance images of haematospermia. Urology 1993; 41: 499–504.
14. Ganabathi K, Chadwick D, Fenely RC, Gingell JC. Haemospermia. Br J Urol 1992; 69: 225–30.
15. Fuse H, Nishio R, Murakami K, Okumura A. Transurethral incision for hematospermia caused by ejaculatory duct obstruction. Arch Androl 2003; 49: 433–8.
С использованием материалов www.uroweb.ru