Вопрос № 22647

Задайте вопрос Рубрикатор | Все

Уважаемый Игорь Петрович, очень нужно Ваше мнение по тактике дальнейшего лечения. 59 лет, осноной диагноз: Рак предстательной железы 1 ст. сТ2аN0M0, стадия 1,2 кл. группа. Стартовый ПСА 4.9 нг/мл. 03.2025. В течении года "+" "-" около 5нг/мг. 05.2026 ПСА 6.1 нг/мг(возможно из-за начатой тренировки по Кегелю?). 20.07.26 (через 35 дней после биопсии + было сильное воспаление ПЖ) ПСА 8.8 нг/мг. МРТ с в/в к/у от 19.10.25. - МР картина наиболее соответствует фокусу аденокарциномы в правой периферической зоне ПЖ, без признаков распространения процесса в при лежащую клетчатку. МРТ с в/в к/у от 06.05.26. Динамика к предыдущему исследованию. ПЖ увеличена в размерах до 54?41?55мм(ранее 50?36?53) с внутрепузырным пролабированием переходной зоны до 8 мм в вертикальном направлении (ранее до 7мм). Контуры железы ч?ткие. Центральная и перефиририческая зоны железы дифференцируются. В транзисторной зоне сохраняются множественные очаги измен?нного МР-сигнала соответствующего узлам гиперплазии с железистыми и стромальным компонентами. В обеих частях периферической зоны визуализируются участки измен?нного МР- сигнала (гипоинтенсивный в Т2 и на АDC) с признаками раннего накопления КС; -в дорсомедиальном сегменте правой части размерами до 11?6?8 мм (ранее до 10?5?8 мм), более однородного сигнала; - в дорсолатеральном отделе левой части размерами до 10?9?18 мм (ранее не определялся), неоднородного сигнала. Указанные участки вплотную при лежащую к капсуле ПЖ, без признаков распространения за её пределы. Капсула ПЖ прослеживается на всех протяжении, парапростатические ткани без особенностей. Семенные пузырьки дифференцируются: справа размерами до 26?44 мм заполнены жидкостным содержимым (секретом) ; слева размерами до 27?40 мм, заполнены высоко белковым содержимым (ранее отмечался секрет) . Дивертикул мочевого пузыря локальное выпячивание до 11мм в диаметре. В области сканирования лимфатические узлы не у величины. Небольшая паховая грыжа с обоих сторон. Биопсия первичная мультифункциональная от 01.12.25 Заключение: железистая гиперплазия и атрофия, хроническое воспаление. Рак не выявлен. Пересмотр ст?кол в другом учреждении, также рак не выявил. Повторная фьюжн - биопсия от 16.06.26 в проводку взято 19 объктов. Заключение: в 1 из 9 препаратов справа рост ацинарной аденокарциномы 6 баллов (3+3) на участке длиной 2,5 мм. Прогностическая группа 1. Рекомендуется хирургическое лечение. 16.07.26 выполнена остеосцинтиграфия. Заключение: сцинтиграфических данных очаговой онкопатологии костей скелета на момент исследования не выявлено. 20.07.26 проведено МСКТ-исследование органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства на фоне внутривенного контрастирования. Заключение: КТ-данных за вторичные изменения органов грудной клетки, инфильтрованные изменения в л?гких не получено. КТ-данных за патологические изменения органов брюшной полости не выявлено. КТ признаки цистита(?), дивертикул мочевого пузыря. Извините, много написал, очень хотелось бы Ваше мнение по тактике дальнейшего лечения. Необходима ли при простатэкиомии и тазовая лимфаденэктомия? Спасибо.

Вопрос # 22647 | Тема: Рак предстательной железы | 25.07.2026 | Олег Вальков | Владимир

На вопрос отвечает: КОСТЮК Игорь Петрович

Здравствуйте. Спасибо за подробное и четкое изложение истории. Вы предоставили исчерпывающую информацию, которая позволяет составить полную картину.

Для начала я дам краткий вывод, а затем подробно разберу тактику.

Краткий вывод:
У вас рак предстательной железы низкого риска (стадия сТ2а, сумма Глисона 6 (3+3), ПСА 8.8). Несмотря на колебания ПСА, инвазии за пределы капсулы нет, метастазов нет. Операция (простатэктомия) в данном случае — это ОДИН из вариантов, но НЕ срочный и НЕ безальтернативный. Более того, при сумме Глисона 6 и 1-й прогностической группе тактика может быть пересмотрена в сторону активного наблюдения. Что касается лимфаденэктомии — при ваших данных она не нужна и даже вредна.

Разбор по пунктам:

1. О колебаниях ПСА (4.9 → 6.1 → 8.8)

Тренировки Кегеля на ПСА практически не влияют. Влияют: езда на велосипеде, массаж простаты, острая задержка мочи.
Главная причина скачка до 8.8 — это последствия биопсии. Биопсия (особенно 19 образцов) вызывает сильное воспаление и микротравмы ткани. После такого вмешательства ПСА закономерно подскакивает и может держаться высоким 1–2 месяца. Это НЕ признак прогрессии рака, а реакция на процедуру.

2. О стадии и рисках
У вас сТ2а (опухоль занимает менее половины одной доли), N0M0 (нет метастазов в узлах и костях). Риск прогрессирования крайне низкий.
Сумма Глисона 6 (3+3) — это самая низкая степень злокачественности. Такие опухоли растут годами и часто не угрожают жизни.

Ответ на главный вопрос: Нужна ли операция и лимфаденэктомия?

1. Нужна ли тазовая лимфаденэктомия?
Категорически нет.

Риск поражения лимфоузлов при вашем ПСА (менее 10), стадии сТ2а и Глисоне 6 составляет менее 1–2%.
Удаление лимфоузлов увеличивает время операции, риск лимфоцеле (скопления лимфы), тромбозов и отека ног. Пользы от этой процедуры в вашем случае ноль, так как узлы по КТ и МРТ чистые.

2. Нужна ли простатэктомия (операция)?
Это не обязательное лечение. Есть 3 легитимные стратегии, и ваш случай идеально подходит для любой из них:

Вариант А (Консервативный): Активное наблюдение. Это мировой стандарт для Глисона 6. Вы будете наблюдаться у уролога, делать ПСА каждые 3–6 месяцев и МРТ раз в год. Операция откладывается до появления признаков прогресса (ПСА > 10, рост очага, повышение Глисона). Для мужчин 59 лет это приемлемо, так как операция может ухудшить качество жизни (недержание, эректильная дисфункция), а риск умереть от такого рака за 15 лет — менее 1%.
Вариант Б (Лучевой): Лучевая терапия (SBRT или IMRT) + гормонотерапия (краткосрочная). По онкологическим результатам она равна операции, но меньше рисков с мочедержанием. Однако есть риски для прямой кишки и потенциально вторичных опухолей в отдаленном будущем.
Вариант В (Хирургический): Если вы категорически хотите удалить «источник тревоги» и у вас нет тяжелых сопутствующих болезней, операция возможна. Но объем лимфодиссекции — только по показаниям (у вас их нет).

Важное замечание по поводу второго очага слева (10x9x18 мм)

В заключении МРТ от мая 2026 года появился новый очаг слева, которого не было в октябре 2025. При этом биопсия (июнь 2026) нашла рак только справа (длина 2,5 мм), а слева, судя по результатам, рака нет (там, вероятно, воспаление или атрофия). Это подтверждает, что МРТ-картина не всегда равна раку — часто это простатит.

Резюмирую:

Лимфаденэктомия — НЕ НУЖНА.
Операция — НЕ СРОЧНАЯ .