Это описание результатов эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) — инструментального исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ниже приведен разбор (расшифровка) ключевых находок с точки зрения клинической картины, а также вероятные диагнозы и рекомендации.
1. Пищевод (Заключение: Рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии)
-
Свободно проходим, Z-линия четкая — это хорошо, рака пищевода нет.
-
Слизистая бледная, рыхлая, отечная, гиперемия дистально — признаки воспаления (эзофагит) из-за раздражения кислотой.
-
Кардия смыкается не плотно (Hill I-II) — грыжа? Нет. Но есть недостаточность кардии(сфинктер работает слабо).
-
Заброс желудочного содержимого имеется — подтверждается Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
-
Важно: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) нет.
2. Желудок (Ключевая находка - ОПУХОЛЬ)
Это самая серьезная часть протокола. Описано инфильтративное образование тела желудка(размером примерно 5х7 см, что является большим размером).
Признаки, указывающие на злокачественный процесс (рак желудка):
-
Форма изменена — образование деформирует стенку.
-
Ригидность стенки — стенка не растягивается и не участвует в перистальтике (признак инфильтративного роста).
-
Слизистая гипертрофированная, ярко гиперемированная, с расширенным капиллярным руслом — признаки активного роста и воспаления вокруг опухоли.
-
Афтозные изменения и точечные депрессии, выложенные гематином — это участки изъязвления и кровоточивости поверхности опухоли (гематин — продукт распада крови).
-
Хеликобактер (Hp) — отрицательный — рак не связан с этой бактерией в данном случае.
3. Двенадцатиперстная кишка (ДПК) и привратник
-
Привратник проходим, форма правильная — нет стеноза (сужения), хотя опухоль большая.
-
Луковица (ЛуК) и БДС (фатеров сосок) — без патологий.
Клинический вывод и прогноз
Основной диагноз, который предполагает врач-эндоскопист: Рак тела желудка (вероятно, эндофитная или смешанная форма, Боррман 3 или 4 тип).
Размер 5x7 см и наличие гематина указывают на то, что процесс не является ранней стадией (I). Это местно-распространенный процесс (как минимум T2-T3 стадия, если не глубже).
Ваши следующие шаги (СРОЧНО):
-
Взять биопсию. В описании не указано, брали ли кусочки ткани на гистологию. Если нет — это нужно сделать немедленно при повторной эндоскопии (для подтверждения типа рака).
-
КТ с контрастированием (грудная клетка + брюшная полость + малый таз) — чтобы оценить, вышла ли опухоль за пределы желудка, есть ли метастазы в лимфоузлы (парааортальные) и печень.
-
Консультация онколога-хирурга (не терапевта!). Решается вопрос об операбельности (возможности резекции желудка).
-
Анализ крови: Онкомаркеры (СА 19.9, РЭА) + общий анализ (для оценки анемии, т.к. есть кровопотеря).
Крайне важно: Не затягивайте с обследованием. При таком описании счет может идти на недели для определения тактики лечения (хирургия + химиотерапия).