Необходимость удаления почечных камней с помощью открытой операции значительно уменьшилась в связи с использованием чрескожных эндоскопических методик и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, но крупные камни удобнее удалять посредством пиелолитотомии или нефролитотомии, особенно если нет литотриптора или опытного уролога-эндоскописта.
Показаниями к открытой операции по поводу почечных камней являются: 1) желание больного и отсутствие у него средств для более дорогих альтернативных методов лечения; 2) наличие сопутствующих заболеваний мочевых путей, требующих оперативного вмешательства; 3) необходимость в тщательной ревизии и удалении всех камней при инфекции мочевых путей; 4) неудачные попытки дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопического удаления камней; 5) невозможность выполнить литотрипсию. Открытая операция показана также при сужении шейки почечной чашечки, стенозе лоханочно-мочеточникового или другого отдела мочеточника, а также в случае, если размеры и форма камней не позволяют произвести дистанционную ударно-волновую литотрипсию или эндоскопическое удаление (например, если размеры камня в почечной чашечке превышают объем почечной лоханки).
При сочетании инфекции мочевых путей с нефролитиазом необходим посев мочи. На основании результатов микробиологического исследования мочи перед операцией в течение 24-48 ч проводят антибиотикотерапию препаратами, которые накапливаются в тканях и моче в высоких концентрациях, но не обладают нефротоксичностью. Полусинтетические пенициллины и цефалоспорины более предпочтительны, чем аминогликозиды. При использовании аминогликозидов необходим контроль функции почек до и после операции. Непосредственно перед операцией выполняют обзорный снимок мочевой системы; этот снимок вместе с экскреторными урограммами должен находиться в операционной во время операции.
Инструменты. Кольцевой ранорасширитель с глубокими зеркалами; ретракторы Жиля-Верне; ингредиенты для приготовления специального геля; пинцеты Рэндолла, лапчатый и сосудистые пинцеты; набор для холецистэктомии; желобоватый зонд; портативный рентгеноаппарат со стерильным пластиковым чехлом; УЗ-датчик; гибкий нефроскоп; катетер 18F из красной резины или такого же диаметра хлорвиниловая трубка для кормления грудных детей; мочеточниковый стент с J-образным концом; ирригатор; диссектор Кюттнера; крючковидное лезвие скальпеля; угловые ножницы Поттса; отсос Эндрюса; ручной электрод для коагуляции; зажимы Аллиса-Адера; ножницы Стивенса. В операционной вывешивают последние рентгенограммы больного.
А. Разрез. Выбирают боковой или передний подреберный внебрюшинный доступ. У детей эффективным доступом можно считать люмботомию. При боковом доступе валик под область почки подкладывают, не форсируя, чтобы избежать нарушения гемодинамики.
Б. Вскрывают фасцию Героты латерально, чтобы в дальнейшем зону разреза лоханки можно было укрыть околопочечной жировой клетчаткой. После обнажения почки ассистент, накладывая зажимы на фасцию Героты и околопочечную жировую клетчатку или используя тупфер, отворачивает почку к срединной линии. Выделяют мочеточник и берут его на резиновую держалку. Острым и тупым путем продолжают выделение кверху до лоханочно-мочеточникового сегмента и далее к воротам почки. При выраженном слое жировой клетчатки целесообразно пользоваться лапчатым пинцетом.
ПРОСТАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ
Ворота почки приподнимают с помощью венозного ретрактора или ретрактора Жиля-Верне (на рисунке не показано). Лоханку прокалывают крючковидным лезвием скальпеля и рассекают ножницами Поттса в поперечном направлении в виде буквы U. Разрез лоханки должен располагаться на достаточном расстоянии от лоханочно-мочеточникового сегмента. При наличии мелких камней необходимо ввести в лоханочно-мочеточниковый сегмент хлорвиниловую трубку 8F во избежание миграции камней в мочеточник. Наложение швов-держалок на лоханку перед ее рассечением нежелательно из-за опасности разрыва ткани.
Камни удаляют пинцетом или зажимом Микстера. Если крупный камень спаян со стенкой лоханки, то его отделяют тонким зондом. Орошают чашечно-лоханочную систему водой с помощью срезанного катетера Робинсона. Применяют ирригатор. При подозрении на остаточные камни, спаянные со стенками чашечно-лоханочной системы, производят ревизию гибким нефроскопом. Возможен другой способ - ушивание лоханки и введение специального геля (п. 4). Перед ушиванием лоханки целесообразно провести мочеточниковый катетер до мочевого пузыря, чтобы убедиться в отсутствии фрагментов камня в мочеточнике. Такие мелкие фрагменты могут быть причиной долгого подтекания мочи из раны в послеоперационном периоде. Лоханку герметично ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0 внахлестку через несколько стежков. К лоханке подводят дренажную трубку, которую фиксируют «длинным швом», причем конец трубки не должен касаться линии швов. Сшивают края фасции Героты, послойно ушивают рану.
КОАГУЛЯЦИОННАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ
Размораживают 2 пакета криопреципитата (объем каждого пакета примерно 15 мл) при комнатной температуре. В каждый пакет добавляют по несколько капель метиленового синего, затем криопреципитат набирают в шприц объемом 35 мл.
А. Перекрывают мочеточник, натягивая резиновую держалку. В лоханку вводят ангиокатетер, удаляют из него проводник и эвакуируют мочу из лоханки. Определяют объем мочи.
Б. В шприц с криопреципитатом добавляют 1 мл 10% раствора хлорида кальция, образовавшуюся смесь сразу вводят в лоханку по ангиокатетеру, стараясь не перерастянуть лоханку. Ангиокатетер удаляют.
А. Выжидают 5 мин, затем вскрывают лоханку U-образным разрезом и осторожно удаляют образовавшийся сгусток с содержащимися в нем камнями. Иногда удаление сгустка облегчается при надавливании на почку. После удаления сгустка мочеточник орошают физиологическим раствором по хлорвиниловой трубке 8F.
Б. Осматривают сгусток, чтобы убедиться, что он не поврежден. Лоханку и мочеточник обильно промывают.
РАСШИРЕННАЯ ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ (методика Жиля-Верне [Gil—Vernet])
Альтернативными вариантами операции являются секционная (анатрофическая) нефролитотомия и резекция почки.
Противопоказаниями к широкому внутрисинусному обнажению лоханки являются: предшествующая расширенная пиелолитотомия, внутрипочечный тип строения лоханки, коралловидные камни в расширенных чашечках. Перед операцией тщательно оценивают рентгенограммы больного. Эти снимки должны быть вывешены в операционной во время операции.
Почку полностью обнажают, как при простой пиелолитотомии, чтобы была возможность пережать почечную артерию и произвести интраоперационную рентгенографию. Ассистент отворачивает почку к срединной линии. Выделяют почечную артерию, ориентируясь на пальпаторно определяемую пульсацию в почечной ножке. С помощью диссектора под артерию подводят держалку. При крупных размерах артерии и при необходимости выделить ее можно попытаться наложить на артерию сосудистый зажим.
А. Обнажают заднюю поверхность лоханки и входят в почечный синус под жировой клетчаткой по адвентиции лоханки. Б. Избыток жировой клетчатки иссекают. Оставляют небольшое ее количество, чтобы в дальнейшем закрыть ею линию швов.
Тупым путем отсепаровывают лоханку от прилоханочной жировой клетчатки и почечной губы. Следует остерегаться повреждения позадилоханочной артерии - задней ветви почечной артерии. Позади-лоханочная артерия начинается у верхнего края лоханки, проходит позади нее и может располагаться как в воротах, так и вне ворот почки. Лоханку следует выделять в слое, соответствующем ее адвентиции. Даже при выраженных рубцовых изменениях прилоханочной жировой клетчатки адвентиция лоханки обычно не спаяна с окружающими тканями.
Специальными ретракторами Жиля-Верне отводят прилоханочную жировую клетчатку, под почечную губу вводят угол влажной марлевой салфетки размером 4 х 8 см и обнажают шейки почечных чашечек. Ассистент поднимает и поворачивает почку, чтобы лоханка оказалась в поле зрения. При внепочечном типе строения лоханки ассистенту следует периодически ослаблять ретракторы, чтобы не нарушался кровоток по позадилоханочной артерии. Если не удается добиться удовлетворительного доступа, на почечную артерию накладывают сосудистый зажим; это обычно сопровождается уменьшением напряжения и плотности почечной паренхимы.
8и-образным разрезом вскрывают почечную лоханку, при этом вначале протыкают ее стенку крючковидным лезвием скальпеля, после чего рассекают ножницами Поттса. Разрез должен находиться по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента и проходить соответственно конфигурации той части камня, которая располагается вблизи лоханочно-мочеточникового сегмента. Обычно разрез соединяет основания нижней и верхней почечных чашечек. Накладывать швы-держалки нежелательно, так как они могут порвать стенку лоханки.
А. Тонким зондом отделяют камень от слизистой оболочки в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента.
Б. Часть камня в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента выводят наружу, при этом обнажается не менее 70% камня.
Камень захватывают камнеуловителем Рэндолла, осторожно раскачивают и поворачивают, чтобы извлечь его отростки, расположенные в чашечках. В первую очередь выводят из лоханки наиболее короткий отросток камня. При необходимости отламывают один или несколько отростков от основной массы камня, а затем эти отростки, расположенные в чашечках, удаляют через поперечные нефротомические разрезы. Часто с помощью пинцета расширяют шейку чашечки, и тогда отросток камня удается удалить вместе с его основной частью. Если позволяют размеры ворот почки, для удаления большого отростка камня производят вертикальный разрез вдоль шейки чашечки (каликотомия). После удаления все части камня складывают вместе, чтобы убедиться в том, что в чашечно-лоханочной системе не осталось фрагментов. Удаленный камень посылают на исследование.
Гибким нефроскопом осматривают чашечно-лоханочную систему и удаляют оставшиеся фрагменты камня камнеуловителем или зажимом Микстера. Если фрагменты слишком велики и их не удается вывести из чашечки в лоханку, шейку чашечки осторожно расширяют, раскрывая введенные в нее бранши зажима. Не следует пытаться расширить шейку чашечки пальцем или высоким давлением. Каждую чашечку поочередно орошают раствором, который вводят большим шприцем по резиновому катетеру 18F.
А. Выполняют радиальную нефротомию над булавовидно расширенными отростками камня, оставшимися в почечных чашечках и слишком крупными, чтобы пройти через их шейку. Палец или зажим вводят через шейку чашечки и подталкивают фрагмент камня к почечной капсуле, а место нефротомии определяют пальпацией фрагмента через корковый слой почки. Если пальпаторно определить положение фрагмента не удается, через паренхиму проводят тонкую иглу до соприкосновения с камнем.
Б. Круговым разрезом, соответствующим диаметру удаляемого камня, рассекают почечную капсулу, тупым путем проникают в глубь почечной паренхимы навстречу камню, который подталкивают со стороны чашечки зажимом или пальцем. Камень извлекают пинцетом, введенным в разрез почечной паренхимы. При значительной толщине паренхимы почечную артерию пережимают сосудистым зажимом; при этом происходит некоторое размягчение паренхимы и облегчаются пальпация и удаление фрагмента камня. Если предполагаются продолжительные манипуляции, почку охлаждают и внутривенно вводят маннитол. Чашечку обильно орошают физиологическим раствором. Возможен отрыв лоханки почки от мочеточника. Длительное давление крупного камня на стенку лоханки вызывает ее ишемию и истончение, поэтому отрыв мочеточника может возникнуть даже при выделении лоханочно-мочеточникового сегмента.
При отрыве лоханки от мочеточника необходимо наложить анастомоз при введенном в мочеточник катетере (Howard, Hinman, 1952), даже если ткани по консистенции напоминают размокшую бумагу.
B. Рану почечной паренхимы ушивают матрацным швом хромированной кетгутовой нитью 3-0 на прокладках из жировой ткани.
Доступ к внутрипочечно расположенной лоханке можно расширить, если ввести желобоватый зонд (Гоули) вдоль наружного края нижней части лоханки и нижней чашечки и вывести его наружу через паренхиму нижнего сегмента почки. Продвигая скальпель по желобку зонда, рассекают корковое вещество почки. Можно поступить иначе: последовательно наложить парные швы на почечную паренхиму, завязать их и затем рассечь почечную паренхиму между ними.
Делают обзорный снимок. Определить положение фрагментов камня, оставшихся в чашечках, можно, зондируя почечную паренхиму с помощью прямой тонкой иглы, а 2 иглы могут играть роль ориентиров на рентгенограмме. Лучшими интраоперационными методами, позволяющими выявить и удалить остаточные фрагменты камня, можно считать нефроскопию и УЗИ. Если лоханка ушита, для извлечения остаточных фрагментов камня используют фибриновый сгусток. Следует убедиться в проходимости мочеточника - провести мочеточниковый катетер вниз до мочевого пузыря.
Нефростомический дренаж - силиконовую трубку с множественными отверстиями - вводят в чашечно-лоханочную систему через нижний сегмент почки. Нефростомия показана лишь в случае неполного удаления камней, когда в послеоперационном периоде планируется орошение лоханки гемиацидрином (ренацидин).
Рану лоханки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 5-0 внахлестку через несколько стежков. Иногда при ушивании лоханки не удается наложить швы на один из углов разреза, однако это не чревато серьезными последствиями, так как почечная паренхима обычно закрывает дефект лоханки и предотвращает подтекание мочи. Обильно промывают операционную рану. Вблизи раны лоханки «длинным швом» укрепляют резиновый дренаж, хотя подтекание мочи отмечается нечасто. Сшивают края фасции Героты кетгутовой нитью 3-0, послойно ушивают рану.
Во время повторной операции из-за выраженных рубцовых сращений между почкой и поперечной фасцией возможно случайное повреждение почечной паренхимы. При мобилизации почки у таких больных следует по возможности раньше идентифицировать почечную капсулу и тщательно выделить ее из окружающих рубцовых тканей. Входят в почечный синус спереди и снизу, на некотором расстоянии от зоны предшествующей пиелолитотомии.
ПИЕЛОНЕФРОЛИТОТОМИЯ
Пиелонефролитотомию производят при крупных камнях, расположенных в нижней группе чашечек.
Начало операции соответствует описанному в п. 1-7. Обнажают лоханку и почечные сосуды. Рассекают лоханку косым разрезом на достаточном отдалении от лоханочно-мочеточникового сегмента, доходящим до шейки пораженной чашечки. Чтобы предотвратить миграцию фрагментов камня, в мочеточник устанавливают J-образный силиконовый стент. Рассекают почечную капсулу над шейкой чашечки, содержащей камень, тупым путем расслаивают почечную паренхиму.
Разрез лоханки продолжают на шейку чашечки, а затем - на стенки всех чашек, содержащих камни. Удаляют камень или его фрагменты. Кровоточащие сосуды прошивают 8-образными швами тонкой хромированной кетгутовой нитью. Промывают чашечки и осматривают их в поисках неудаленных камней. При сомнениях в полноте удаления камня производят обзорный снимок. Если шейка вскрытой чашечки сужена, продольный дефект ушивают в поперечном направлении или вшивают лоскут лоханки. Почку дренируют мочеточниковым стентом, шейку чашечки и лоханку ушивают непрерывным швом хромированной кетгутовой нитью 4-0. Ушивают дефект почечной паренхимы, проверяют гемостаз. Устанавливают дренаж, который фиксируют «длинным швом», и выводят его через контрапертуру. Сшивают края фасции Героты, окутывая почку, послойно ушивают рану.
РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА ПОЧКИ
В расширенной нижней чашечке могут повторно образоваться камни, поэтому ее целесообразно удалить вместе с окружающей паренхимой нижнего сегмента почки. Пережимают почечную артерию. Поперечным разрезом дистальнее зоны резекции рассекают почечную капсулу и отворачивают ее в проксимальном направлении. Удаляют нижний сегмент почки, пересекая междолевые сосуды по мере их обнажения. Пересекают шейку нижней чашечки, затем удаляют весь нижний сегмент почки вместе с камнем. Поврежденные сосуды прошивают 8-образными швами и перевязывают, шейку нижней чашечки ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0. Дефект паренхимы укрывают почечной капсулой и околопочечной жировой клетчаткой. Сводить края почечной паренхимы не следует.
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОГРАФИИ
Оборачивают почку марлевой салфеткой размером 1 0х20 см в виде пращи, концы салфетки захватывают зажимами. В почечную паренхиму в область предполагаемого расположения камня вводят тонкие прямые иглы с нитями.
Стерильную рентгеновскую пленку (или пленку в стерильной кассете) помещают позади почки. Пленку можно захватить тем же зажимом, что и марлевую салфетку. Наводят рентгеновскую трубку, обернутую стерильным пластиковым пакетом. Удерживая почку за зажимы, становятся вне зоны рентгеновского пучка. Делают снимок. Иглы из почки не удаляют до проявления снимка.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Послеоперационное кровотечение обычно обусловлено слишком грубым извлечением камней из почечных чашечек. Обычно такое кровотечение останавливается самопроизвольно, но сгустки крови могут заполнить всю лоханку и привести к разрыву швов. Если кровотечение не останавливается, рану открывают и ушивают кровоточащие сосуды. Подтекание мочи из раны может быть вызвано разрывом швов лоханки, но чаще возникает из-за сужения мочеточника или обструкции его камнем, поэтому следует провести все необходимые исследования для исключения обструкции мочевых путей. Стриктуры в отдаленном периоде после операции могут быть обусловлены прохождением разреза лоханки через лоханочно-мочеточниковый сегмент.
Пневмоторакс обычно удается диагностировать до ушивания раны. Однако легочные нарушения встречаются часто и требуют коррекции.
Комментарий В. Пансадоро (V. Pansadoro)
Из-за широкого распространения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и чрескожных эндоскопических операций пиелолитотомия и нефролитотомия в настоящее время применяются реже, чем раньше. Тем не менее открытые операции остаются основой хирургической деятельности уролога. К сожалению, молодым врачам обычно не приходится участвовать в этих операциях, так как случаев осложненного нефролитиаза в развитых странах все меньше. Тем не менее они встречаются, и помощь таким больным должна быть оказана в полном объеме.
Чтобы удалить камень полностью, необходимо точно определить его форму и локализацию. Наиболее эффективными методами, позволяющими получить такую информацию, являются предоперационная обзорная рентгенотомография и КТ почки, которые помогают определить конфигурацию камней в переднезадней проекции.
УЗИ с использованием датчика, работающего на частоте 7,5 МГц, является лучшим методом интраоперационного определения формы и размеров камней, а также объема чашечки, содержащей камень, и толщины почечной паренхимы. После вскрытия лоханки можно определить расположение камней в чашечно-лоханочной системе с помощью жесткого нефроскопа с боковой (90°) оптикой в сочетании с УЗИ. После удаления камня из почечной чашечки следует закрыть шейку чашечки марлевым тампоном, чтобы предотвратить попадание камней из других чашечек или лоханки при продолжении операции.
Лоханку и мочеточник можно укрыть лоскутом сальника, но при сочетании камней почки с инфекцией мочевых путей делать это не следует, так как может произойти бактериальное обсеменение брюшной полости. На основании собственного опыта заметим, что небольшой нефротомии точно в месте расположения камня, интраоперационной нефроскопии в сочетании с УЗИ, литокласта и пинцета достаточно для полного удаления фрагментов камней без выполнения расширенной нефротомии. Наконец, при наличии показаний к нефротомии идеальным оперативным доступом становится задняя люмботомия. Этот доступ не требует рассечения мышц, позволяет широко обнажить лоханку и обеспечивает благоприятное и безболезненное течение послеоперационного периода.
Хинман Ф.