ЗАПИСЬ НА ОЧНУЮ или ONLINE консультацию +7 (921) 951-7-951 (Tel., WhatsApp, Telegram, Viber) >>>
Читайте также ОТВЕТЫ на ВОПРОСЫ о РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ >>>
При генерализованном раке толстой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печени или лёгких (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0-резекции, а также при переходе метастати- ческого поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапии проводить хирургические вмешательства в объёме резекции органов с метастазами в объеме R0. Это определяет необходимость обсуждения плана лечения всех больных с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами/хирургами-онкологами, специализирующимися на хирургии печени. тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции ≥ 1 мм. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к «исчезновению» части метастазов, которое затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (при угрозе кишечной непроходимости или кровотечения) на 1-м этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печени или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается эксперимен- тальным методом и не рекомендована к рутинному применению в 1-й линии терапии.
При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам.
При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения резекции в объеме R0 или R1 рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 мес. лечения по схеме FOLFOX, XELOX, применение фторпиримидинов в монорежиме). Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение пери- операционной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). Данный вариант стратегии выбирается при высоком риске прогрессирования заболевания (например, высоком риске по классификации Fong или любой другой). После 4–6 циклов выполняется одновремен- ное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до достижения суммарной продолжитель- ности 6 мес. Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как оно может ухудшить отдаленные результаты.
При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально эффективной ХТ (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI), целью которой является достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные. Оптимальной опцией для повышения резектабельности является применение «тройной» комбинации FOLFOXIRI, особенно при правосторонней локализации первичной опухоли. После 4–6 циклов выполняется повторная оценка резектабельности, при отсутствии прогрессирования — одновременное или последо- вательное удаление метастазов и первичной опухоли. Далее проводится адъювантная химиотерапия по программе FOLFOX или XELOX до достижения суммарной продол- жительности 6 мес. (с учетом предоперационной химиотерапии). В случае прогресси- рования метастатических очагов или невозможности их удаления лечение проводят в соответствии с принципами, которые указаны в пункте, описывающем лечение больных с нерезектабельными метастазами.
При потенциально резектабельных метастатических очагах в случае отсутствия мутации RAS и BRAF рекомендуется добавление к режимам химиотерапии FOLFIRI, или FOLFOX, или FOLFOXIRI анти-EGFR-МКА (цетуксимаба или панитумумаба) независимо от локализации первичной опухоли при наличии в клинике этих лекарственных препа- ратов (оптимальный молtкулярно-генетический профиль для терапии анти-EGFR анти- телами — отсуствие мутаций в генах RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu и микросателлитный фенотип). Комбинация FOLFOXIRI с анти-EGFR-антителами характеризуется большей токсичностью и не приводит к повышению частоты объективных ответов, может быть рассмотрена у отдельных пациентов в общем хорошем состоянии. При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации RAS рекомендовано добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии независимо от локализации первичной опухоли при наличии в клинике лекарственных препаратов, предпочтение отдается режиму FOLFOXIRI.
При потенциально резектабельных метастатических очагах при наличии мутации BRAF рекомендован режим химиотерапии FOLFOXIRI c применением МКА (бевацизумаба). При потенциально резектабельных метастазах с микросателлитной нестабиль- ностью возможно назначение в первой линии комбинации ниволумаба и ипилимумаба или при отсутствии мутаций в генах RAS — пембролизумаба в монорежиме до про- грессирования или перевода опухоли в резектабельное состояние. Оптимальная про- должительность иммунотерапии после выполнения R0-резекции точно не определена, но при удовлетворительной переносимости рекомендуется на протяжении не менее 1 года с учетом предоперационного этапа.
В случае назначения таргетных препаратов после перехода метастазов в резектабельное состояние и выполнения R0-резекции метастатических очагов проводится химиотерапия до достижения суммарной продолжительности 6 мес. Анти-EGFR антитела, бевацизумаб и иринотекан следует в послеоперационном периоде отменить. При резекции в объеме R1 — R2 возможно продолжение терапии предоперационной комбинацией химиопрепа- ратов и МКА до достижения суммарной продолжительности 6 мес.
При генерализованном раке толстой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, XELIRI, FOLFOXIRI). Возможно добавление таргетных препаратов: цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации RAS и BRAF (оптимальный молtкулярно-гене- тический профиль для терапии анти-EGFR антителами — отсуствие мутаций в генах RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu и микросателлитный фенотип) и лока- лизации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки (границей которых считают селезеночный изгиб ободочной кишки), бевацизумаба — вне зависимости от статуса RAS и BRAF и локализации первичной опухоли в правом отделе. Анти-EGFR антитела не должны применяться в комбинации с капецитабином (монотерапия капецитабином, режимы XELOX и XELIRI) или струйными режимами фторпиримидинов (режим Мейо, FLOX, IFL). При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFR-антителами отдается режимам FOLFOX или FOLFIRI. При правосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с бевацизумабом отдается режиму FOLFOXIRI. Цель лечения — максимально длительный контроль заболевания при сохранении удовлетворительного качества жизни; у ряда пациентов возможно добиться перехода нерезектабельных метастазов в резектабельные. В процессе химиотерапии каждые 1,5–2 мес. проводится повторная оценка резектабельности. Различные методы эмболизации печеночной артерии, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим пора- жением печени при исчерпании возможностей системной терапии. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учетом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перехода мета- стазов в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению. В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака толстой кишки в печени или лёгких рекомендуется выполнять опе- рацию с адъювантной химиотерапией в течение 6 мес. (FOLFOX или XELOX) или пери- операционную химиотерапию FOLFOX или XELOX (в течение 3 мес. до операции и 3 мес. после нее), если ранее адъювантная химиотерапия не проводилась или с момента ее окончания прошло более 12 мес. В остальном лечение проводят в соответствии с принципами, описанными выше.
При изолированном поражении метастазами брюшины после достижения ремиссии на фоне системной терапии в течение 4–6 месяцев, рекомендовано рассмотреть возможность удаления метастазов с брюшины.