Рак кожи
К истинным ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относится в первую очередь плоскоклеточный рак (спино-целлюлярный рак, спинолиома, эпидермоидный рак), а также метатипический рак (смешанный рак, промежуточная карцинома), муцинозная аденокарцинома из потовых желез (аденокистозная карцинома), рак сальных желез и недифференцированный рак (анаплазированный рак кожи).
Рак кожи, в частности плоскоклеточный рак, возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. По частоте плоскоклеточный рак следует за базалиомой.
Рак кожи встречается главным образом у лиц 50-70 лет, чаще у мужчин; у детей бывает крайне редко. В отличие от базалиом, плоскоклеточный рак чаще встречается в виде одиночного узла, характеризуется более быстрым ростом, достигая за относительно короткий период времени 3 см и более в диаметре. Первично-множественные поражения наблюдаются в 10% случаев. Опухоль может располагаться на любых участках тела, но наиболее часто поражаются открытые части. Преимущественная локализация — кожа головы и лица (70-90%), рак кожи верхних и нижних конечностей составляет 12% из числа всех эпидермальных раков.
Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
TNM—клиническая классификация
•Т — первичная опухоль:
•Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
•ТО — первичная опухоль не определяется,
•Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ),
•T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении,
•Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении,
•ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении,
•Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные ткани: хрящ, мышцы, кости.
Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках — например, Т2 (5).
•N — регионарные лимфатические узлы:
•Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
•N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
•N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.
•М — отдаленные метастазы:
•Мх — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов,
•МО — нет признаков отдаленных метастазов,
•M1 — имеются отдаленные метастазы.
pTNM—патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствует требованиям к определению категорий Т, N и М.
•pNO — гистологическое исследование включает 6 и более регионарных лимфатических узлов
•G — гистопатологическая дифференцировка:
•Gx — степень дифференцировки не может быть установлена,
•G1 — высокая степень дифференцировки,
•G2 — средняя степень дифференцировки,
•G3 — низкая степень дифференцировки,
•G4 — недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям
Стадия 0 TisN0МО
Стадия I Т1N0МО
Стадия II Т2N0МО
ТЗN0МО
Стадия III Т4N0МО
Любая Т N1МО
Стадия IV Любая Т Любая N M1
Клиника. Клиническое течение плоскоклеточного рака может значительно отличаться: одни опухоли растут медленно, другие быстрее прорастают кожу, разрушают хрящи носа, ушной раковины, третьи — внезапно из медленно развивающихся превращаются в быстро растущие, инфильтрируя при этом подлежащие структуры и метастазируя в лимфатические узлы, кости, легкие. Метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на верхних и нижних конечностях, коже ушной раковины. При плоскоклеточном раке анапластического типа и распространенном раке в рубцах после ожогов метастазы в лимфатических узлах могут наблюдаться, по данным различных онкологов, в 14-20%, а при локализации опухоли на конечностях — даже в 24% случаев.
При поверхностной форме рака на коже появляется желтовато-сероватый узелок, пятно или блестящая бляшка. Эта форма развивается медленно, субъективные ощущения вначале отсутствуют, затем начинается зуд. В последующем центральная часть узелка изъязвляется, образуется мокнущая, иногда слабо кровоточащая и покрывающаяся корочкой язвочка. При пальпации основание язвы оказывается плотнее окружающих тканей, хотя воспалительные явления вокруг опухоли не выражены. В некоторых случаях в центральной части опухоли происходит рубцевание, по периферии же продолжается рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков.
Инфильтрирующая, или глубоко проникающая, форма рака кожи может протекать двояко. В одних случаях опухоль представляет собой твердый смещаемый узел, локализующийся на лице, туловище, половых органах. По мере роста узел фиксируется в окружающих тканях, изъязвляется, в процесс вовлекаются подлежащие ткани. Язва становится кратерообразной с плотными валикообразными краями, в центре ее видны некротические массы. Другой вариант течения — это прежде всего глубокая язва с острыми и крутыми краями. Глубоко проникающая форма рака кожи гистологически чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака и весьма склонна к метастазированию.
Папилярная (фунгозная) форма рака кожи, способная к быстрому росту и частому метастазированию, представляет собой массивный узел на широком основании или на ножке. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают характер грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллом.
Диагностика. Распознавание рака кожи, как правило, не представляет трудностей. Для него характерны плотный инфильтрат или язва с плотными валикообразными краями. Обязательным является морфологическое подтверждение диагноза. Цитологическому исследованию подвергаются мазки-отпечатки или соскоб новообразования. При отсутствии убедительных данных цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли. При обширных раковых поражениях необходимо рентгенологическое исследование как с целью выявления глубины инвазии опухоли, так и для установления состояния подлежащих костных тканей. Особое внимание следует уделить тщательному пальпаторному, ультразвуковому, рентгенологическому, радиоизотопному исследованию регионарного лимфатического аппарата.
Онколога всегда должны настораживать незаживающие трофические язвы на коже, хронический остеомиелит с длительно существующими свищами, изъязвленные послеожоговые рубцы и т.д.
Лечение. Должно быть строго индивидуальным с учетом стадии процесса, локализации опухоли, ее гистологического строения, формы, роста, распространенности новообразования, общего состояния и возраста больных, сопутствующих заболеваний. Используются лучевые, хирургические, лекарственные, методы в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения.
При раке кожи I и II стадии (T1-3N0M0) с локализацией на туловище и конечностях применяют как лучевой, так и хирургический методы, но предпочтение следует отдавать хирургическому или электрохирургическому иссечению новообразования, причем разрез проводится на расстоянии 2-3 см от видимых границ опухоли с включением в блок удаляемых тканей подкожной клетчатки и фасции с применением (если необходимо) первичной кожной пластики. При локализации опухоли на коже головы, лица, когда возможности адекватного хирургического вмешательства ограничены, используется преимущественно лучевая терапия — чаще всего близкофокусное облучение в суммарной очаговой дозе до 60-70 Гр. В некоторых случаях при I стадии заболевания допустимо применение внутритканевой лучевой терапии. В результате стойкое излечение обеспечивается почти в 100% случаев.
При раке кожи III стадии без метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата (T4N0M0) целесообразно комбинированное лечение, предусматривающее предоперационное дистанционное телегаммаоблучение в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр и последующее широкое иссечение опухоли с участком здоровой кожи, отступив от края патологического очага на 3-4 см, и подлежащими тканями. При необходимости прибегают к пластике образовавшихся дефектов, в том числе сложными кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами на сосудистой ножке или сосудистых микроанастомозах. В некоторых случаях показана послеоперационная лучевая терапия. При локализации опухолей на конечностях, если имеет место обширное поражение тканей, прорастание кости или сосудисто-нервного пучка на большом протяжении, приходится прибегать к ампутации. Применение некоторых новых предоперационных физико-химических воздействий (неоадъювантная внутриартериальная и системная химиотерапия, регионарная экстракорпоральная перфузия, терморадио- и термохимиотерапевтические методы) в сочетании с современными методиками пластических хирургических вмешательств позволяют в определенной мере расширить показания к органосохраняющим операциям. Профилактическая регионарная лимфаденэктомия, как правило, не производится. Она может оказаться целесообразной только тогда, когда опухоль (Т1-4) располагается в зонах лимфатических коллекторов.
При раке кожи III стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (любая Т, N1M0) лечение первичного очага обязательно дополняется регионарной лимфаденэктомией, причем в случаях, когда имеют место ограниченно подвижные метастазы, предпринимается предоперационное телегаммаоблучение регионарного лимфатического коллектора в суммарной очаговой дозе 35-45 Гр.
При IV стадии процесса (любая Т, любая N, M1) предпринимается комплексное, многокомпонентное или паллиативное лечение. Иногда приходится производить хирургические вмешательства, в том числе ампутации, по санитарным показаниям.
При рецидивах рака кожи применяют хирургическое лечение, в том числе с пластическими операциями, если рецидив возник после лучевой терапии или имеются обширные рубцы, и комбинированное лечение, если рецидив развился после всех видов лечения, кроме лучевой терапии, и обширные рубцы отсутствуют. Хорошие результаты дает иссечение посредством лазерного излучения. При неоперабельных рецидивах может быть использована паллиативная лучевая или термолучевая терапия, криодеструкция, регионарная и системная химиотерапия в обычных или модифицированных условиях.
При включении химиотерапевтического компонента в ту или иную программу лечения далеко зашедших форм рака кожи в рамках комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии могут быть использованы следующие комбинации лекарственных препаратов:
1.цисплатин — 50 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15, 22-й дни, блеомицин — 15 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 15, 22-й дни; 2 курса с интервалом в 1 мес;
2.цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й и 6-й дни, блеомицин — 10 мг/м2 внутривенно во 2—5-й дни; циклы повторяют каждые 4 нед;
3.цисплатин — 100—120 мг/м2 внутривенно в 1-й день, фторурацил — 500—1000 мг/м2 в сутки внутривенно или внутриартериально, инфузия в течение 96 ч; проводят 2—4 таких цикла с интервалом 4 нед;
4.цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно в 1, 29, 57-й дни, метотрексат — 40 мг/ м2 внутривенно в 1, 29, 57-й дни;
5.цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно в 1-й день, фарморубицин — 70 мг/м2 внутривенно в 1-й день, блеомицин — 15 мг/м2 внутривенно струйно в 1-й день и 12 мг/м2 в сутки капельно в 1—5-й дни с повторением курса через 4 нед — схема имеет приоритетное значение;
6.цисплатин — 100 мг/м2 внутривенно в 4-й день, адриамицин — 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день, блеомицин — 15 мг внутривенно в 1—4-й дни, преднизолон — 1 мг/кг внутрь в 1—5-й дни;
7.карбоплатин — 100 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед, блеомицин — 15 мг внутривенно 2 раза в неделю в течение 4 нед — схема имеет приоритетное значение.
Прогноз зависит от стадии, формы роста и локализации опухоли. По данным различных авторов, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах пятилетняя выживаемость составляет 75-80%, причем больные с ранними стадиями излечиваются в 80-100% случаев. Значительно хуже прогноз при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и прорастании опухоли в прилежащие органы и ткани: в таких случаях пятилетняя выживаемость составляет лишь 24%. Прогноз всегда серьезен при локализации опухолей на конечностях, мошонке.
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 - 7 - 951