Лекарственная терапия РЖ 2 и последующих линий

циональное состояние внутренних органов, а также наличие или отсутствие осложнений опухолевого процесса (кровотечение, угроза перфорации полого органа, сдавление внутренних органов и т. д.). При общем состоянии по шкале ECOG 3 балла, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений опухолевого процесса показана симптоматическая терапия. После принятия решения о проведении II линии лекарственной терапии при выборе конкретного режима лечения необходимо учесть:

• наличие остаточных побочных эффектов предыдущего режима лечения;

• имеющуюся и потенциальную кумулятивную токсичность;

• возможность перекрестной резистентности и токсичности;

• эффективность режима I линии;

• длительность интервала без лечения, который исчисляется от даты введения последней дозы препаратов I линии или адъювантной ХТ до момента регистрации прогрессирова- ния процесса на основании жалоб и/или данных объективных методов обследования.

  При регистрации прогрессирования болезни через 3 мес. и более после окончания ХТ I линии (для адъювантной ХТ — через 6 и более мес.) возможна реинтродукция режима I линии лечения. При регистрации прогрессирования процесса на фоне ХТ I линии или адъювантной ХТ или в течение интервала без лечения менее 3 мес. от даты окончания I линии лечения (для адъювантной ХТ

  При HER2-позитивном диссеминированном РЖ продолжение введения трастузумаба во II линии лечения оказалось неэффективным по сравнению с одной только ХТ. Однако по данным рандомизированного исследования DESTINY — Gastric01 назначение трасту- зумаба дерукстекана (T-DXd) во II и последующих линиях привело к увеличению медианы выживаемости с 8,9 мес до 12,5 мес [ОР 0,60 (0,42–0,86)] по сравнению со стандартной ХТ. При сохранении HER2-позитивности в опухоли после прогрессирования на I линии может обсуждаться вопрос о продолжении введения трастузумаба со сменой режима ХТ в случае длительного интервала без ХТ.

  Согласно результатам рандомизированных исследований применение рамуцирумаба в монорежиме или в комбинации с паклитакселом статистически значимо увеличивает общую выживаемость больных по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или паклитакселом, в связи с чем предпочтительно назначение комбинации рамуцирумаба с паклитакселом. При наличии полинейропатии или при прогрессировании болезни на фоне таксанов возможно назначение комбинации рамуцирумаба с иринотеканом или режимом FOLFIRI. Длительность терапии II и последующих линий определяется эффективностью и переносимостью и может проводиться до прогрессирования заболевания. Рекомен- дуемые режимы II линии лекарственного лечения РЖ представлены в табл.

• Монотерапия

  Иринотекан по 150-180 мг/м2 1 раз в 2 недели

  Иринотекан по 250-300 мг/м2 1 раз в 3 недели

  Доцетаксел по 60-75 мг/м2 1 раз в 3 недели

  Паклитаксел по 80 мг/м2 в 1; 8; 15 дни каждые 4 недели

  Паклитаксел по 135-175 мг/м2 1 раз в 3 недели

  Рамуцирумаб 8 мг/кг 1 раз в 2 недели

  Ниволумаб 3 мг/кг каждые 2 недели

• Комбинированные режимы
  рамуцирумаб + паклитаксел	8 мг/кг в/в + 80 мг/м2 в/в	1, 15 1, 8, 15	Каждые 28 дней
  рамуцирумаб + иринотекан	8 мг/кг в/в + 150–180 мг/м2 в/в	1, 15 +1, 15	Каждые 28 дней
  рамуцирумаб + иринотекан + кальция фолинат +5-фторурацил	8 мг/кг в/в 150–180 мг/м2 в/в 400 мг/м2 в/в 400 мг/м2 в/в струйно + 2400 мг/м2 в/в 46–48 часов	1, 15 + 1, 15   1, 15 + 1, 15	Каждые 28 дней
  иринотекан + цисплатин	60 мг/м2 в/в 30 мг/м2 в/в	1, 8 1, 8	Каждые 21 день
  иринотекан + капецитабин	200–250 мг/м2 в/в 1500 мг/м2 в сутки внутрь в 2 приема	1 + 1–14	Каждые 21 день

• доцетаксел + капецитабин	60–70 мг/м2 в/в + 1500 мг/м2 в сутки в 2 приема	1 + 1–14	Каждые 21 день
  этопозид + кальция фолинат + 5-фторурацил	80–120 мг/м2 в/в + 30 мг/м2 в/в + 500 мг/м2 в/в	1, 2, 3 + 1, 2, 3 + 1, 2, 3	Каждые 21–28 дней

   

  Вопрос о проведении III и последующих линий лекарственной терапии решается индивидуально по усмотрению врача с учетом функционального статуса больного, эффективности и токсичности предшествующих линий лекарственной терапии, доступности лекарственных препаратов, желания больного. Помимо лекарственных препаратов

по выбору врача могут быть рекомендованы следующие опции:

• пембролизумаб рекомендуется к применению во II (при PD-L1 CPS>10 или MSI-H) и последующих (при PD-L1 CPS>1) линиях лечения;

• по данным рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования III фазы ATTRACTION-2 иммунотерапия ниволумабом (по 3 мг/кг 1 раз в 2 недели) в III и последующих линиях лечения статистически значимо (p<0,0001) увеличивает как медиану времени без прогрессирования (с 1,45 до 1,61 мес.), так и медиану общей выживаемости (с 4,1 до 5,3 мес.) по сравнению с оптимальной симптоматической терапией вне зависимости от экспрессии PD-L1 в азиатской популяции больных. Эффективность ниволумаба подтверждена и на европейской популяции пациентов.

• в РФ в 2022–2023 гг.. планируется регистрация трифлуридина/типирацила, показавшего эффективность в III и последующих линиях лечения больных химиорефрактерным диссеминированным РЖ по сравнению с плацебо в международном двойном слепом плацебо контролируемом рандомизированном клиническом исследовании III фазы в дозе 35 мг/м2 2 раза в день в 1–5-й и 8–12-й дни каждых 28 дней с увеличением медианы общей выживаемости с 3,6 до 5,7 мес. (р=0,00029). После регистрации может быть рекомендован к применению.

  После запланированной регистрации в Российской Федерации для лечения опухолей, позитивных по слиянию NTRK генов, вне зависимости от локализации первичного очага во второй линии лечения может быть рекомендовано назначение ларотрек- тиниба по 100 мг 2 раза в день непрерывно до прогрессирования процесса.

  Решение о назначении препаратов должно приниматься на врачебном консилиуме или врачебной комиссии с соответствующей записью в медицинской документации.

  ЗАПИСЬ НА ОЧНУЮ или  ONLINE консультацию  +7 (921) 951-7-951 (Tel., WhatsApp, Telegram, Viber) >>>