Адъювантная терапия меланомы кожи II и III стадии

ЗАПИСЬ на ОЧНУЮ или ONLINE КОНСУЛЬТАЦИЮ +7 (921) 951-7-951 (Tel., WhatsApp, Telegram, Viber)

• Рекомендуется для определения показаний к назначению адъювантной терапии оценить риск прогрессирования и смерти от меланомы кожи после радикального хирургического лечения. Для оценки риска рекомендуется использовать классификацию TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра, которая включает основные прогностические факторы.

• Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т. е. пациентам со стадиями IIB–III), а также после полного удаления всех отдаленных метастазов (IV стадия) при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию (табл.), информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения) .

Таблица. Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи взависимости от стадии заболевания

Примечание. BRAF V600 mut – активирующая мутация в гене BRAF в 600-й позиции экзона 15 с заменой нуклеотида, кодирующего валин, на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту). BRAF V600 wild type – «дикий тип» (отсутствие активирующих мутаций V600) гена BRAF.

Комментарий: Адъювантная терапия интерфероном альфа имеет преимущества только у пациентов с изъязвленной первичной меланомой кожи. Назначение интерферона альфа в адъювантном режиме у пациентов с неизъязвленной первичной опухолью не рекомендуется.

• Для пациентов, радикально оперированных по поводу отдаленных метастазов меланомы кожи, рекомендовано проводить адъювантное лечение с применением моноклональных антител (далее – МКА), блокирующих взаимодействие между рецептором программируемой смерти (PD-1) и его лигандами (далее - МКА-блокаторы PD1) (ниволумаб**). При наличии противопоказаний альтернативой может быть динамическое наблюдение или участие в клинических исследованиях (если таковые имеются).

• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию пациентам меланомой кожи группы благоприятного прогноза, имеющим низкий риск прогрессирования заболевания (IA, IB, IIA стадии).

• Не рекомендуется проводить адъювантную терапию интерфероном альфа-2а** и интерфероном альфа-2b** пациентам меланомой кожи, у которых риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения адъювантной терапии, превышают ожидаемую пользу.

Комментарий: учитывая, что проведение иммунотерапии интерфероном альфа-2а** или интерфероном альфа-2b** сопряжено с известными рисками развития нежелательных явлений, следует выделить группу пациентов, которым это лечение противопоказано. После анализа данных литературы эксперты пришли к выводу о том, что риск превосходит пользу от назначения терапии интерфероном альфа-2а** и интерфероном альфа-2b** в следующих случаях (но не ограничивается ими):

• –  Психические расстройства, в том числе тяжелая депрессия; ;

• –  цирроз печени любой этиологии;

• –  аутоиммунные болезни;

• –  выраженная (III–IV степени по CTCAE v. 3.0 [250]) органная

  недостаточность (сердечная, печеночная, почечная и др.);

• –  беременность или планируемая беременность;

• –  псориаз;

• –  неспособность пациента адекватно выполнять назначения врача.

  В связи с этим эксперты рекомендуют перед назначением адъювантной иммунотерапии интерфероном альфа 2b** исключить наличие у пациентов перечисленных противопоказаний, при необходимости прибегнув к консультации специалистов (врача- терапевта, врача-психиатра, врача-дерматовенеролога и т. д.). Следует также учесть противопоказания к назначению препарата, указанные производителем в инструкции по применению.

  Данные по безопасности и эффективности адъювантного применения интерферона альфа 2b** при меланоме кожи у лиц моложе 18 лет ограничены единичными наблюдениями, поэтому эксперты не рекомендуют назначать интерферон альфа** данной категории пациентов.

• Рекомендуется начинать адъювантную иммунотерапию пациентам в сроки не позже 3 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны. Не рекомендуется начинать адъювантное лечение в том случае, если с момента операции прошло более 3 месяцев, так как при начале адъювантной терапии в более отдаленные сроки ее эффективность не изучена.

• В рандомизированных исследованиях не было показано преимуществ прерывистых режимов назначения интерферона альфа-2b**, потому они не рекомендуются к использованию в рутинной практике.

• Не рекомендуется использовать химиотерапию в рутинной практике для адъювантного лечения меланомы кожи. По данным многочисленных международных исследований, применение химиотерапии в адъювантном режиме после радикального лечения меланомы кожи IIB–III стадии не приносит клинической пользы и может снижать общую выживаемость.

• Не рекомендуется использовать иммуностимуляторы (класс АТХ - J05AX (Прочие противовирусные препараты), в том числе индукторы эндогенного интерферона или другие интерфероны (бета и гамма)), за исключением интерферона альфа (L03AB01 Интерферон альфа) в адъювантном режиме при меланоме кожи. Имеющиеся данные клинических исследований свидетельствуют об отсутствии эффективности интерферона гамма** в адъювантном режиме [260], относительно других препаратов имеющихся научных данных недостаточно для их безопасного применения.

  Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарий: имеются также сведения об улучшении времени до прогрессирования при применении пэгинтерферона альфа-2a** в режиме пег-интерферон альфа** 6 мкг/кг 1 раз в неделю 4 нед, далее 3 мкг/кг 1 раз в нед 23 мес., однако данный режим также не имеет преимуществ в отношении общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования перед низкодозным режимом интерфероном альфа- 2a**, но обладает значимой токсичностью. В связи с этим лекарственный препарат не рекомендован для рутинного применения для адъювантной терапии меланомы кожи.

  В настоящее время не существует доказательств преимущества высоких доз интерферона альфа-2b** перед низкими, полученных в результате их прямого сравнения. При принятии решения следует также учесть мнение пациента и доступность препаратов интерферона альфа-2b ** для проведения лечения.