Резекция тонкой кишки предпочтительнее по сравнению с обходным тонкокишечным анастомозом в ситуациях, когда новообразование ограничено участком тонкой кишки, и не связано со структурами малого таза, особенно после облучения и с обильными спайками или где петля тонкой кишки вовлечена в тазовую опухоль. Резекция при обходе также должна выполняться в тех случаях, когда не требуется обширное иссечение тонкой кишки для обнаружения и мобилизации патологического сегмента. Если хирург вынужден из-за обширности поражения мобилизовать и удалять всю тонкую кишку, требуется подвергнуть резекции подвздошную и сигмовидную кишку, и выполнить высокую илеотрансплантационную колостомию.
Множественные энтеротомии не только повышают риск попадания кишечного содержимого в рану, но и часто упускаются из виду в процессе проведения операции. Кроме того, энтеротомии, которые в последующем восстанавливаются, образуют множественные спайки со стенками таза и на линии шва могут образовываться повторяющиеся кишечные кожные и/или вагинальные свищи. Таким образом, опытные тазовые хирурги пришли к непростому выводу, что резекцию тонкой кишки нужно выполнять в тех немногих случаяях, когда патологический сегмент тонкой кишки можно легко мобилизовать и изолировать. В противном случае следует выполнить мелкий обход кишечника.
Патологический сегмент тонкой кишки удаляется, а оставшаяся тонкая кишка повторно подтягивается до здорового сегмента кишечника.
Физиологические изменения
Удаление обширных сегментов тонкой кишки может привести к постоперационной диарее и снижению всасывания жирорастворимых витаминов.
Внимание!
Главный фокус внимания при резекции тонкой кишки должен быть направлен на обеспечение сосудистой целостности анастомоза. Васкуляризация участка 10 см тонкой кишки ненадежна. У пациентов после интенсивного облучением предпочтительно проводить илеоскопическую колостомию, а не илеостомию для анастомоза на участке 10 см подвздошной кишки.
Преимущество мелкой обводки тонкой кишки заключается в том, что она позволяет избежать обширной диссекции в сильно облученном пространстве малого таза с обильными спайками. Должна быть сделана только диссекция, необходимая для выполнения обхода, и оставшаяся часть пораженной части кишки должна быть удалена, если органы таза подвергались сильному облучению. Обе процедуры, как резекция, так и обход, требуются в раное время при операции в малом тазу, однако, обе они проиллюстрированы в этом разделе.
Техника выполнения
Здесь показана резекция тонкой кишки с использованием сквозного анастомоза с использованием техники Гамби (Gambee). Создание анастомоза с использованием хирургического степлера показан на примере мочевом пузыря и мочеточника с кишечной петлей.
1 - Пациенты для резекции тонкой кишки помещаются в положение лежа на спине. Катетер Фоли вставляется в мочевой пузырь. В желудок пропускается назогастральная трубка.
2 - Перед операцией проводится тщательный двухсторонний осмотр.
3 Сделан срединный разрез, обычно проходящий вокруг пупка. После лапаротомии исследуется полость живота. Как было сказано выше, в большинстве случаев заболевание тонкой кишки, связанное с тазовыми расстройствами, находится в пределах одного метра от илеоцекального угла. Этот факт имеет большое значение для тазового хирурга так как позволяет хирургу отследить тонкую кишку от слепой кишки, а не отделять кишечник от трейцевой связки. На этом этапе должно быть принято решение либо о выполнении резекции кишечника, либо об обходе тонкой кишки. Если объем поражения тонкой кишки виден и есть возможность мобилизации без обширной диссекции, мелкая резекция кишечника становится процедурой выбора. Если же, как бывает в большинстве случаев, больной сегмент тонкой кишки внедряется глубоко в малый таз, особенно после интенсивного облучения, разумнее выполнять локальный обход кишечника.nbsp;
4 - Тонкая кишка, подлежащая резекции, мобилизуется, а брыжейка тщательно исследуется для вычленения сосудистых аркад. Точка перерезки выбирается достаточно далеко от пораженной части и в непосредственной близости от здоровой сосудистой аркады. Толщу кишки следует фиксировать между зажимами Бэбкока или тёплой марлей, смоченной в физрастворе, удерживаемой между большим пальцем и первым пальцем. Брюшину на брыжейке вскрывают скальпелем, используя технику, позволяющую не пересечь подстилающие кровеносные сосуды.
5 - Стволовые зажимы накладываются проксимально и дистально от зоны удаления. Брыжейка рассечена V-образно. Мелкие сосуды, пересекающие линию перерезки, зажаты и привязаны.nbsp;
6 - Рассекаемая кишка удерживается помощником, а хирург создает небольшие отверстия в бессосудистых сегментах брыжейки по линии перерезки. Мелкие сосуды зажимают и связывают швом Dexon. Обратите внимание, что линия разреза в кишке является наклонной, а не перпендикулярной её оси. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что антимезетная граница кишечника может стать ишемизирована, если сосудистая аркада, снабжающая край резецированной кишки, перпендикулярна. Вторая причина для пересадки кишечника под наклоном, а не по перпендикулярной линии, состоит в том, что наклонная перерезка даст бОльшую ширину анастомоза и уменьшит частоту образования стриктур.
7 - Кишечника пересечен, а пораженная часть заглушена хирургическим степлером TA-55 и отделена от здоровых подвздошной и слепой кишки.
8 - Пораженную часть кишеки удаляют в сторону, а здоровый сегмент проксимальной подвздошной кишки (Р) доводится до анастомоза здорового сегмента дистальной подвздошной кишки (D). Первым шагом в этом анастомозе является размещение шва Лемберта 3-0 Dexon через брыжеечную границу примерно в 1 см от края слизистой оболочки. Цель этого стежка - снять напряжение с будущей линии шва и удерживать кишечник в подходящем приближении для остальной части анастомоза.
9 - Теперь кишечник доступен для наложения однослойного сквозного анастомоза по Gambee.-
Наложение анастомоза по Гамби
10 - Первым шагом в технике Gambee является наложение шва, ранее отмеченного на рисунке 8, на брыжеечную границу кишечника. Это называется здесь южным (S) швом.
11 - Техника Gambee представляет собой однослойный сквозной анастомоз; все узлы которого завязаны внутри просвета кишечника. b - поперечное сечение a. Обратите внимание, что начальный шов Lembert (L), расположенный на брыжеечной границе кишечника, был связан и, следовательно, имеет тенденцию выворачивать края слизистой оболочки. Шов Gambee (G) был помещен через слизистую оболочку; вся стенка кишки выходит из серозы, входит в серозную оболочку кишечника на противоположной стороне, проходит стенку кишечника и выходит из слизистой оболочки. Когда он привязан, он далее инвертирует край кишечника.
12 - Каждый последующий шов Gambee размещается приблизительно на 3 мм вокруг кишечника.
13 - Сечение шва Гамби показывает путь шва. В "а" шов входит в кишечник через слизистую оболочку, проходит через всю стенку кишечника, выходит из серозы, проходит через серозу противоположного сегмента кишечника, проникает сквозь всю стенку кишечника и выходит из слизистой оболочки, а "b" шов Gambee связан с узлом на стороне просвета кишки, стремясь инвертировать анастомоз.
14 - Процесс почти завершен по всей окружности кишечника.
15 - Когда все, кроме 5-мм отверстия в стенке кишки, ушито, может применяться прилегающий крайний шов. Литера "a" на рисунке показывает ближайший крайний шов. Когда он привязан, он резко инвертирует всю линию шва. Литера "b" - поперечное сечение ближнего крайнего перевернутого шва, в котором излагаются детали техники. Обратите внимание, что ближний крайний перевязочный шов - единственный стежок в технике Gambee, который привязан к серозной ткани кишечника, а не к слизистой оболочке. Шов начинается помещением через серозу из одного сегмента кишки примерно на 1 см от края. Он проникает во всю поверхность и выходит из слизистой оболочки примерно на 1 см от края. Шов сразу же обращается вспять и проходит через слизистую оболочку того же сегмента кишки на расстоянии 3 мм от края, пронизывает всю стенку того же сегмента и выходит из серозы. Это ближайший и дальний виток этой строчки. Затем шов помещают через ближний край противоположного сегмента кишечника в 3 мм от края через его серозу, чтобы проникнуть через всю стенку кишечника и выйти из слизистой оболочки. Игла немедленно помещается обратно через слизистую оболочку примерно на 1 см от ее края, пронизывает всю стенку кишки и выходит из серозы примерно на 1 см от ее края. Связывание шва резко инвертирует весь анастомоз.
16 - Четыре разгрузочных шва Лемберта 3-0 Dexon расположены на север (N), восток (E) и запад (W) от оси кишечника. Эти швы далее инвертируют анастомоз и снимают напряжение с линии шва, чтобы улучшить заживление.
17 - Брыжейка тонкой кишки закрыта прерванными синтетическими рассавыевыми швами 3-0 для предотвращения внутренней грыжи.
По материалам сайта atlasofpelvicsurgery.com