В случаях, когда тонкая кишка участвует в обструкции и/или образовании фистулы после существенного тазового облучения и/или распространенное злокачественное образование задействует малый таз, предпочтительной операцией является формирование тонкокишечного обхода со слизистой фистулой, а не резекция кишечника. После локальной резекции кишечника у пациентов часто развивается (1) рецидивирующая мелкая непроходимость чаши от прикрепления места анастомоза к крупным поврежденным областям внутри малого таза или (2) рецидивирующее образование фистулы в месте анастомоза или (3) несостоятельность в виде множественных спонтанных послеоперационных энтеротомий.
Исследователи предпочли обход с использованием сквозного анастомоза и слизистой фистулы, а не методом анастомоза «бок-в-бок». Хотя он более приемлем для пациента эстетически, но часто осложняется рецидивирующей обструкцией и избыточным изливанием фистулы, поскольку не изолирует больную часть тонкой кишки. Метод сквозного обхода тонкой кишки требует формирования слизистой фистулы с брюшной стомой, которая в конечном итоге сжимается, производит небольшое количество слизи и снижает частоту рецидивирующей обструкции и дренирования фистулы.
Физиологические изменения
Благодаря этой операции восстанавливается непрерывность кишечника, и пациент может восстановить нормальный способ приема пищи. Однако с потерей терминальной части подвздошной кишки может быть нарушено всасывание жирорастворимых витаминов и абсорбция жиров высокой молекулярной массы. Часто встречается послеоперационная диарея. Эти нежелательные побочные эффекты можно снизить выбором адекватной диеты. Витамины могут быть заменены либо системно, как, например, витамин B12, либо терапевтическими пероральными добавками для восполнения дефицита витаминов A, D, E и K, которые способны поглощаться в проксимальном отделе кишки. Слизистая фистула может слишком сильно изливать содержимое до тех пор, пока восстанавливается физиология кишки. Через месяц после операции слизистое отделяемое обычно довольно скудно, и большинство пациентов носят лишь небольшую марлевую повязку на участке слизистой фистулы.
Внимание!
Наблюдения показали, что не имеет значения, из какой части кишки формировать слизистую фистулу. С физиологической точки зрения, казалось бы, следует использовать перистальтический конец сегмента. Однако, если для вскрытия перистальтического конца сегмента требуется дополнительная диссекция, антиперстальтический конец может быть выведен в слизистую фистулу с тем же успехом.
Следует проявлять осторожность, обеспечивая целостность сосудов в терминальной подвздошной кишке. Кровоснабжение этого участка подвздошной кишки в 10 см длиной имеет низкие компенсаторные возможности. В особенности это касается случаев, когда пациент получал общее облучение органов таза. При наличии сомнения относительно качества кровоснабжения в терминальной подвздошной кишке, следует отказаться от илео-илеального анастомоза и выполнить илеоскопическую колостомию.
Техника выполнения
1 - Живот открывается нижне-срединным доступом с обходом пупка для доступа в брюшную полость. Идентифицируем афферентные и эфферентные петли кишечника, непосредственно связанные с пораженным участком кишечника. Эфферентная петля, как правило, сильно расширена, потому что большинство пациентов имеют некоторую степень обструкции даже при образовании илеовагинальной фистулы. Афферентный участок будет напротив, меньшим и, как правило, легко прослеживается из области илеоцекального угла без значительного рассечения. Однако цели этой операции считаются достигнутыми, только если хирург тщательно обследует все петли до принятия решения о месте обхода.
На рисунке расширяемый эфферентный проксимальный сегмент кишечника выведен с помощью резиновых приводов на достаточном расстоянии от пораженного сегмента. Это делается в месте, не требующем рассечения кишечника в малом тазу. Брыжейка кишечника открыта, и сосуды зажаты и связаны. Рассечение кишечника производится под углом.
2 - Дистальный сегмент или афферентная петля также увеличены, их брыжейка открыта, и сосуды перерезаны и перевязаны. Кишечник рассекаем также под углом. Таким образом, больной сегмент кишечника изолирован.
3 - Некоторые хирурги предпочитают экстериоризировать оба конца пораженного сегмента кишечника в виде двойного слизистого свища. Однако исследователи не обнаружили такой необходимости, и множество новых образований на брюшной стенке лишь усугубляют эстетическую нагрузку для пациента. Конец пораженного сегмента, который должен быть оставлен в нижней части живота и таза, закрывается автоматическим хирургическим степлером или синтетическим поглощаемым швом в технике Gambee. Перистальтический, либо антиперисталитический конец может быть заглушен, а противоположный конец может быть экстериоризирован в слизистую фистулу.
4 - Проксимальный (P) и дистальный (D) сегменты здоровой кишки теперь анастомозируются либо шовной техникой, как описано при резекции тонкой кишки с анастомозом Гамби, или методом автоматического хирургического степлера, как описано в разделе Толстая кишка. Обратите внимание, что больной сегмент кишечника закрыт хирургическим степлером и остается плотно взаимодействующим с органами таза. Таким образом, уже не доступны области рассечения, к которым может присоединиться новый анастомоз. Кроме того, так предотвращаются риски нескольких спонтанных энтеротомий с пролитием кишечного содержимого в брюшную полость.
5 - Илеоистостомия была выполнена либо с помощью обычных хирургических швов, либо с помощью степлера. Живот ушит, и наиболее удобный конец пораженного сегмента кишки был экстериоризирован через нижний срединный брюшной стенки. Обратите внимание, что противоположный конец пораженного сегмента был заглушен и погружен в таз. Для демонстрационных целей представленный здесь больной сегмент показан в патологическом состоянии. Представьте, что, что этот сегмент может быть и намного длиннее, когда многие запутанные петли кишечника погружаются глубоко в таз, как показано на рисунке 1.
По материалам сайта atlasofpelvicsurgery.com