Хирургическое лечение инвазивного рака шейки матки: от Вертгейма к современным технологиям

Радикальные операции при раке шейки матки (РШМ) остаются «краеугольным камнем» лечения уже более 100 лет. С момента первого описания расширенной экстирпации матки Э. Вертгеймом в 1902 году метод прошел долгий путь эволюции, однако его ключевые принципы остаются неизменными.

 В кратком данном обзоре, основанном на мировом опыте и рекомендациях FIGO, рассматриваются современные подходы к хирургическому лечению РШМ: от выбора тактики при микроинвазии до сложных реконструктивных операций.

1. Микроинвазивный РШМ (стадия IA)

Согласно классификации FIGO, микроинвазивным считается рак с глубиной инвазии в строму не более 3 мм.

• Диагностика: Требуется гистологическое исследование; одной биопсии недостаточно. «Золотым стандартом» является ножевая конизация шейки матки.

• Тактика:

  • При IA1 стадии (глубина < 3 мм) без сосудистых эмболов — операция может быть ограничена конизацией.

  • При наличии эмболов в сосудах и при IA2 стадии (глубина 3–5 мм) показана модифицированная расширенная экстирпация матки (тип II).

  • Сохранение фертильности: При IA2 стадии возможно выполнение широкой конизации с тазовой лимфаденэктомией или расширенной трахелэктомии.

2. Инвазивный РШМ ранних стадий (IB–IIA)

Для пациенток с опухолью до 4 см прогноз благоприятный. Основные подходы:

• Методы лечения: Хирургия или лучевая терапия равноценны по эффективности. Комбинация этих методов повышает риск осложнений, поэтому применяется ограниченно.

• «Золотой стандарт»: Операция Вертгейма (расширенная экстирпация матки III типа) с тазовой лимфаденэктомией.

• Ключевые принципы:

  • Аднексэктомия (удаление придатков) при плоскоклеточном раке не обязательна.

  • Достаточно резекции верхней трети влагалища.

  • Лимфаденэктомия должна быть максимально полной.

3. Классификация хирургических вмешательств (по Piver, 1974)

Для стандартизации операций используется классификация, определяющая объем удаляемых тканей:

• Тип I: Экстрафасциальная экстирпация матки.

• Тип II: Модифицированная расширенная экстирпация (удаление медиальной половины связок + лимфаденэктомия).

• Тип III: Классическая операция Вертгейма (удаление большей части связок, верхней трети влагалища и лимфоузлов).

• Тип IV и V: Расширенные варианты с резекцией мочевого пузыря или мочеточников (экзентерация таза).

4. Технические аспекты операции

Современная операция Вертгейма включает обязательные этапы:

1. Тщательная ревизия брюшной полости.

2. Тазовую лимфаденэктомию (удаление подвздошных, запирательных и крестцовых узлов).

3. Мобилизацию мочеточников с сохранением их кровоснабжения (адвентиции).

4. Пересечение параметрия (кардинальных и крестцово-маточных связок) максимально близко к стенкам таза.

5. Резекцию верхней трети влагалища.

Важно: При обнаружении интраоперационных метастазов в поясничных узлах или прорастании в крупные сосуды операция прекращается в пользу лучевой терапии.

5. Результаты и прогнозы

Выживаемость (по данным FIGO, 2006):

Ключевой фактор прогноза — состояние регионарных лимфоузлов. При их поражении выживаемость снижается на 15–30%. При метастазах в парааортальные узлы — не превышает 25%.

6. Осложнения

Несмотря на техническое совершенство, операция несет риски:

• Интраоперационные: Ранение мочеточников, мочевого пузыря, кровотечение.

• Ранние послеоперационные: Тромбоэмболия, кишечная непроходимость.

• Поздние:

  • Атония мочевого пузыря (30–50%).

  • Мочеточниково-влагалищные свищи (1–2%).

  • Лимфатические кисты (5–10%).

• Благодаря антибиотикопрофилактике частота инфекций в нашей клинике снижена до 15,6% (исторически — до 77%).

7. Новый взгляд: Органосохраняющее лечение

Современная онкогинекология стремится сохранить фертильность у молодых женщин.

Расширенная трахелэктомия — это операция, при которой удаляется только шейка матки с параметрием и верхней третью влагалища, а тело матки сохраняется и анастомозируется с влагалищем.

• Варианты доступа: Влагалищный (лапароскопически-ассистированный) и абдоминальный.

• Показания: Возраст до 40 лет, размер опухоли < 2 см (для влагалищного доступа) или 2–4 см (для абдоминального), отсутствие метастазов.

• Результаты: Частота рецидивов составляет 4,2%, а детородная функция сохраняется у большинства пациенток.