С гидронефрозом или гидронефротической трансформированной почкой сталкиваются в условиях общей клинической практики не только урологи, но и специалисты неотложной медицинской помощи, и врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь. Гидронефроз определяется как расширение чашечно-лоханочной системы почки. Наличие гидронефроза нужно принимать, как физиологический ответ на прерывание нормального оттока мочи. Хотя гидронефроз часто является причиной обструктивного процесса мочеполовой системы, в некоторых случаях, таких как вторичный мегауретер или пренатальный рефлюкс, мочеполовая система может быть расширена даже в отсутствие обструкции. Кроме того, обструкция мочеполовых путей иногда может проявляться и при отсутствии расширения мочеполового тракта. Таким образом, понятия ”гидронефроз” и ”обструкция” не должны быть взаимозаменяемыми.
Гидронефроз может варьировать от доброкачественных процессов, таких как физиологический гидроуретеронефроз беременных, до потенциально жизнеугрожающих ситуаций, таких как инфицированный гидронефроз или пионефроз (присоединение инфекции при гидронефрозе). Обычно пациенты с гидронефрозом (расширением почки) предъявляют одну или несколько жалоб, но, кроме того, гидронефроз может быть диагностирован во время рутинного обследования другой патологии (т.е. как случайная находка). В случае если у пациента с гидронефрозом, таковой не был диагностирован или несвоевременно начато лечение, гидронефроз может повлечь за собой развитие гипертонической болезни, сепсиса (распространение инфекции в кровь), и нарушение функционального состояния почки. Следовательно, все пациенты с диагностированным гидронефрозом (расширением почечных лоханок) должны пройти тщательное обследование и обратиться к урологу.
Что происходит при гидронефрозе
Гидронефроз может быть результатом анатомических или функциональных процессов нарушения тока мочи. Данное нарушение может произойти в любом участке мочевыделительной системы, от почек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Повышение давления в мочеточнике в результате нарушения оттока мочи ведет к заметным изменениям клубочковой фильтрации, почечного кровотока, функции почечных канальцев. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) значительно снижается в течение нескольких часов после острой обструкции мочеполовых путей. Данное значимое снижение СКФ может сохраняться в течение нескольких недель после устранения обструкции. Кроме того, возможность почечных канальцев транспортировать натрий, калий, хлориды, разбавлять или концентрировать первичную мочу в большей степени утрачивается при развитии гидронефроза. Длительность и степень данных функциональных нарушений почек зависит прямо пропорционально от длительности и протяженности обструкции. Краткосрочное нарушение тока мочи вследствие обструкции того или иного участка мочеполовой системы ограничивается обратимыми функциональными нарушениями, связанными с незначительными анатомическими изменениями. Хроническое нарушение тока мочи ведет к глубокой атрофии почечных канальцев и постоянной гибели нефронов (почечные функциональные единицы).
Повышение давления в мочеточниках также ведет к пиеловенозному и пиелолимфатическому обратному току. Грубые изменения в мочеполовых путях также зависят от продолжительности, степени и уровня обструкции мочевыделительной системы. Степень расширения внутрипочечной собирательной системы (собирательных трубочек) ограничивается окружающей почечной паренхимой. Обычно, внепочечные компоненты могут расширяться вплоть до появления изгибов мочеточника.
Различие острого и хронического гидронефроза считается в том, что при коррекции острого гидронефроза происходит полное восстановление почечных функций. И наоборот, хронический гидронефроз является такой ситуацией, при которой утрата функции почек является необратимой, даже в случае коррекции обструкции. Первые эксперименты, проводимые на собаках, показали, что при острой односторонней обструкции мочевыделительных путей, устранимой в течение двух недель, полное восстановление почечных функций является возможным. Обычно, после шести недель обструкции, функции почек необратимо потеряны.
Макроскопически, острый гидронефроз может сопровождаться незначительными изменениями в структуре почечной паренхимы. С другой стороны, хроническое расширение чашечно-лоханочной системы почки сопровождается сдавлением сосочков, которые в свою очередь оказывают давление на окружающую паренхиму, с последующей ишемией и перегородок между чашечек. В итоге, наступающая атрофия прогрессирует до момента, когда почечная паренхима представлена в виде тонкой мембраны, а вся почка представляет собой ”мешок”. Микроскопические изменения паренхимы претерпевают процессы расширения канальцев и уплощения канальцевого эпителия. В перитубулярном пространстве наблюдаются фиброзное перерождение ткани, а также кумуляция коллагеновых волокон.
Что необходимо знать о гидронефрозе (расширении почки)
Распространенность гидронефроза
По некоторым источникам, частоту гидронефроза определяли при вскрытии, начиная от рождения до возраста 80 лет, и составила 3.1%. При этом частота гидронефроза превалировала у мужчин 3.3%, у женщин она составила 2.9%.
Заболеваемость гидронефрозом
Хроническое течение гидронефроза может ассоциироваться с обструктивной нефропатией и почечной недостаточностью. При расширении почки происходит скапливание мочи в почечных лоханках, что называется стазом мочи. Застой мочи может привести к развитию инфекции, сепсиса, образованию камней. При расширении почки происходит усиленная выработка ренина, гормона, регулирующего кровяное давление. Поэтому в результате развития гидронефротически трансформированной почки развивается реноваскулярная гипертоническая болезнь. Частота развития артериальной гипертензии при острой односторонней обструкции мочеполовых путей составляет 20-30%. У пациентов с односторонней обструкцией и гипертонией, нормализации артериального давления можно достичь путем коррекции обструкции. Восстановление повышенного артериального давления можно в случае, если повышение секреции ренина происходит только на стороне расширенной почки, наряду со снижением секреции ренина в контралатеральной почке. Поэтому, устранив препятствие, приводящее к развитию гидронефроза, можно нормализовать кровяное давление.
Связь гидронефроза с половой принадлежностью
У женского пола наиболее частой причиной развития гидронефроза (расширение почки) являются беременность и гинекологические раковые заболевания. Таким образом, в когорте молодых пациентов (в возрасте от 20 до 60 лет) частота распространенности гидронефроза превалирует среди женщин, чем мужчин.
Основными причинами развития гидронефроза у мужчин являются обструкция мочеполовых путей на фоне рака предстательной железы или доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Следовательно, среди пожилых пациентов (в возрасте старше 60 лет) частота гидронефроза выше у мужчин, чем у женщин.
Гидронефроз и возраст
У молодых пациентов наиболее частой причиной развития гидронефроза являются камни, локализованные на разном уровне мочеполовых путей. У детей наиболее распространенной причиной гидронефроза являются обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (обструкция в месте физиологического сужения там, где мочеточник проходит над подвздошными сосудами) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Гидронефроз и его проявления
Симптомы при гидронефрозе варьируют в зависимости от того, является ли расширение почки острым или хроническим процессом. При острой обструкции мочеполовых путей пациенты могут предъявить жалобы на боль, которая обычно описывается ими как выраженная, интермитирующая, ноющая. Пациенты могут предъявлять жалобы на усиление болевого синдрома при употреблении жидкости. Гематурия (крови в моче) может быть признаком наличия камней или злокачественного процесса в мочеполовых путях. Гидронефроз может развиваться постепенно, бессимптомно, как результат, например, обструкции мочеточниково-пузырного отверстия в мочевом пузыре, или злокачественного процесса тазовых органов. Двусторонний симметричный гидронефроз обычно свидетельствует о том, что причина находится в мочевом пузыре, такие как удержание мочи, обструкция простатической части уретры увеличенной предстательной железой, или тяжелая степень пролапса мочевого пузыря.
При осмотре при тяжелой степени расширения чашечно-лоханочной системы почки могут пальпироваться почки. При двустороннем гидронефрозе может отмечаться отечность нижних конечностей. Часто на пораженной стороне болезненность реберно-позвоночного угла. Пальпируемый растянутый мочевой пузырь доказывает наличие обструкции нижних мочевых путей. Для исключения гипертрофии, узлов, отека предстательной железы и оценки состояния тонуса сфинктера может выполняться пальцевое ректальное исследование.