Лапароскопическая нефропексия сетчатым имплантом
Операционная бригада при выполнении лапароскопической нефропексии, как правило, состоит из хирурга, ассистента (может быть и два ассистента) и операционной сестры. Хирург и ассистент располагаются на стороне, противоположной оперируемой почке. Напротив них находятся монитор и операционная сестра.
Под эндотрахеальным наркозом пункционной иглой Вереша создается пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм рт. ст. Вводится 10-миллиметровый троакар для лапароскопа в параумбиликальной зоне выше пупка по средней линии через кожную просечку. Проводится ревизия брюш¬ной полости.
Далее под контролем изображения на мониторе, используя разработанный нами алгоритм оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, производится введение трех дополнительных троакаров: двух 10 миллиметровых и одного 5 миллиметрового.
Ориентировочно 10 миллиметровые троакары устанавливались:
- в левой подвздошной области для введения «Эндобебкокка» при правостороннем нефроптозе и в правой подвздошной при нефроптозе слева.
- в эпигастрии для проведения эндоскопических инструментов (ножниц, диссектора, отсоса, зажимов, герниостеплера, клипатора).
- 5 миллиметровый троакар устанавливается в правом мезогастрии или правой подвздошной области при правостороннем нефроптозе и симметрично слева при левостороннем нефроптозе.
Точки расположения троакаров при нефроптозе справа представлены на рис 1.
Рис. 1. Схема расстановки троакаров при лапароскопических операциях по поводу нефроптоза – слева при правостороннем нефроптозе, справа при левостороннем нефроптозе.
После установки троакаров больной придается следующее положение (с целью смещения органов брюшной полости): головной конец операционного стола приподнимается, а стол ротируется на 15° на левый или правый бок, при правостороннем или левостороннем нефроптозе соответственно.
В режиме монополярной коагуляции рассекается париетальная брюшина - мобилизуется печеночный угол восходящей ободочной кишки в проекции правой почки или селезеночный угол нисходящей ободочной кишки в проекции левой почки (Рис. 2). Кишка отводится медиальнее и вниз зажимом Бебкокка. Вскрывается фасция Герота.
Рис. 2. Диссекция париетальной брюшины
Путем тупой и острой диссекции с электрокоагуляцией производится мобилизация почки - ее нижнего полюса или верхнего, в зависимости от способа фиксации почки (Рис.3).
Рис. 3. Мобилизация нижнего полюса правой почки
Выкраивается полоска прямоугольной формы из полипропиленовой сетки размерами - 3.0 см на 8 см. и вводится в брюшную полость через 10 миллиметровый троакар. Патологически подвижная почка переводится в физиологическое положение и фиксируется с помощью полипропиленовой сетки к 12 ребру или поясничным мышцам с одновременной коррекцией патологической ротации
Нами используется основной вариант фиксации почки сетчатым имплантатом из полипропилена: один конец полипропиленовой сетки фиксируется к надкостнице 12 ребра Z-швами нерассасывающейся полипропиленовой нитью (Рис. 4), затем сетчатый имплантат фиксируется к верхнему полюсу непрерывным гемостатическим швом в шахматном порядке полипропиленовой нитью на атравматической игле (Рис. 5).
Рис. 4. Фиксация полипропиленовой сетки к надкостнице 12 ребра.
Рис. 5. Фиксация полипропиленовой сетки к верхнему полюсу почки.
Операция завершается тщательной ревизией, при необходимости гемостазом электрокоагуляцией. Восстанавливается целостность брюшины ушиванием (Рис. 6). После эвакуации углекислого газа из брюшной полости удаляются троакары. Накладываются швы на кожные раны.
Рис. 6. Окончательный вид операции нефропексии (восстановлена целостность брюшины).