Удаление опухоли с формированием концевой колостомиы с формированием резервуара (кармана) Гартмана. Данную операцию называют также обтруктивной резекцией прямой (или сигмовидной) кишки.
Физиологические изменения
Операция позволяет отвести фекальный поток от прямой кишки и ануса. По сравнению с поперечной колостомой концевая сигмовидная колостомия дает дополнительную длину толстой кишки, где успевает абсорбироваться излишняя жидкость из каловых масс. Таким образом, фекалии, эвакуируемые через колостому, прибретают более плотную консистенцию. Это позволяет регулировать отделение кала лучше, чем при поперечных колостомах. Стома позволяет мешку для каловых масс прилегать более плотно, что снижает контакт с кожей и её раздражение.
Что требует внимания
Для выявления, мобилизации и открытия брыжейки сигмовидной кишки необходим соответствующий разрез. Он должен быть выбран в соответствии с потребностями конкретного больного, обеспечивая надлежащее размещение колостомы на коже. Стому не следует помещать в талию пациента, где одежда будет мешать ей и никогда не должна быть помещена на нижнюю часть живота у пациентов с ожирением.
Техника выполнения
1 - Пациент находится в положении лежа на спине. Разрез живота делается через левый парамедиан или срединный разрез. Сигмовидная кишка идентифицируется, мобилизуется и поднимается. Место для перересечения кишки выбирается с учетом локализации патологического очага. Брыжейка открывается приблизительно на 8 см. Обычно верхняя геморроидальная ветвь нижней брыжеечной артерии должна быть лигирован и пересечена. Нижняя брыжеечная артерия также лигируется и пересекается у основания.
2 - С помощью степлера GIA проксимальный конец дистального сегмента толстой кишки (мешок Хартмана) надежно ушивается. Дальнейшая операция по этому сегменту, как правило, не требуется. Редко целесообразно перитонизировать сформированную культю.
3 - Соответствующее место для колостомы отмечается на передней брюшной стенке пациента несмываемыми чернилами до начала операции. Зажим Аллиса помещается на кожу на этом участке и место стомы приподнимается.
4 - В то время как кожа удерживается на зажиме, скальпелем по окружности рассекается кожа и подкожной клетчатка соответствующего диаметра.
5 - Диск кожи удален.
6 - Подкожный жир приподнят с помощью зажима Аллиса
7 - Скальпелем удаляется оставшаяся жировая ткань, обнажая фасцию.
8 - Обнажена фасция.
9 - Фасция поднимается при помощи зажима Аллиса. Скальпелем удаляется диск фасции диаметром 4 см.
10 - Большой зажим Келли вводится через брюшину, между волокнами прямой мышцы живота. Отверстие расширяется примерно до 4 см с помощью зажима Келли и пальцев, пока в отверстие не будут свободно проходить два пальца.
11 - Зажим Бэбкока вставляется через отверстие в брюшной стенке и захватывает дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.
12 - Этот дистальный отрезок нисходящей ободочной кишки вытягивается через дефект на расстояние около 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной стороне толстой кишки зажимают и связывают на высоте 3 см.
13 - Избыток жировой ткани удаляется. Кровоснабжение толстой кишки таково, что до 5 см толстой кишки она пистается от точки перевязки сосудов в брыжейке. Толстая кишка большей длины может некротизироваться.
14 - Прошитый конец проксимальной толстой кишки поднят с помощью щипцов и отсекается изогнутыми ножницами Майо.
15 - Стержень «стебель розы» используется для выведения толстой кишки на кожу, тем самым поднимая ее от края кожи на 1,5 см. Подъем стомы защищает кожу от подтекания кишечного содержимого и мацерации кожи.
16 - В момент фиксации края стома вывернута и возвышается над уровнем кожи.
17 - Брыжейка кишки пришивается или сшивается с брюшиной для предотвращения внутренней грыжи.
По материалам сайта http://www.atlasofpelvicsurgery.com/
Приведенное видео техники операции Гартмана на английском языке содержит качественные подключаемые субтитры, которые помогут разобраться в нюансах приводимого материала.