Это редкая опухоль, которая существенно отличается от привычного нам «рака яичников». Она возникает не из клеток, покрывающих поверхность яичника, а из клеток полового тяжа и стромы — тканей, участвующих в работе яичника и выработке половых гормонов.
На долю таких опухолей приходится лишь небольшая часть всех злокачественных новообразований яичников. Однако они требуют особого подхода к диагностике, лечению и последующему наблюдению.
Главная особенность ГКО — обычно относительно медленное течение и хороший прогноз при раннем выявлении, но одновременно способность рецидивировать спустя много лет после лечения. Поэтому после успешно проведенной операции пациентка не должна полностью исчезать из поля зрения онкогинеколога.
Два типа гранулезоклеточных опухолей
Выделяют две основные разновидности.
Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа встречается значительно чаще. Обычно она развивается у женщин среднего и старшего возраста, хотя может возникнуть практически в любом возрасте.
Ювенильная гранулезоклеточная опухоль значительно реже и чаще развивается у детей, подростков и молодых женщин.
Это не просто возрастные варианты одной болезни. Они имеют определенные биологические и молекулярные различия. Для опухоли взрослого типа особенно характерно изменение гена FOXL2, выявление которого в сложных случаях помогает патоморфологу подтвердить диагноз.
Почему эта опухоль может проявляться необычно?
Гранулезные клетки способны вырабатывать гормоны, прежде всего эстрогены. Поэтому первые проявления заболевания иногда связаны не столько с наличием опухоли в яичнике, сколько с ее гормональной активностью.
У женщины могут появиться:
- нерегулярные или необычно обильные менструации;
- кровянистые выделения между менструациями;
- кровянистые выделения после наступления менопаузы;
- боли или чувство давления внизу живота;
- увеличение живота или ощущение объемного образования.
У девочек гормонально активная опухоль может стать причиной преждевременного полового развития.
Особое значение имеет воздействие избытка эстрогенов на эндометрий — слизистую оболочку матки. Длительная гормональная стимуляция способна вызвать его чрезмерное разрастание — гиперплазию, а у части пациенток одновременно могут выявляться предраковые изменения или рак эндометрия.
Поэтому состояние эндометрия при гранулезоклеточной опухоли обязательно учитывается при обследовании и выборе операции.
Как устанавливают диагноз?
Первым этапом часто становится УЗИ органов малого таза. При обнаружении опухоли врач может назначить МРТ малого таза и/или КТ органов брюшной полости и грудной клетки для оценки распространенности процесса.
Из лабораторных показателей особое значение имеет ингибин B. В ряде случаев информативны ингибин A и антимюллеров гормон (АМГ). Если их уровень был повышен до лечения, эти показатели впоследствии могут использоваться для наблюдения за пациенткой.
Но ни УЗИ, ни МРТ, ни анализ крови сами по себе не позволяют окончательно установить диагноз.
Окончательный диагноз устанавливается после исследования опухолевой ткани патоморфологом.
При необходимости проводится иммуногистохимическое исследование. Для гранулезоклеточных опухолей характерна экспрессия таких маркеров, как ингибин, calretinin и SF1. В диагностически сложных случаях может исследоваться мутация FOXL2, особенно характерная для гранулезоклеточной опухоли взрослого типа.
Основной метод лечения — операция
Для большинства пациенток операция является главным и наиболее эффективным методом лечения.
Задачи хирурга состоят не только в удалении самой опухоли. Необходимо правильно определить распространенность заболевания, избежать повреждения опухоли во время операции и решить, какой объем вмешательства действительно необходим конкретной женщине.
При ранней стадии заболевания опухоль часто находится только в одном яичнике.
У молодой женщины, желающей сохранить возможность беременности, во многих ситуациях возможно органосохраняющее лечение — удаление пораженного яичника и маточной трубы с сохранением матки и второго яичника.
Это принципиально важное отличие от многих других злокачественных опухолей яичников: диагноз гранулезоклеточной опухоли у молодой женщины не всегда означает необходимость удаления матки и обоих яичников.
Если сохранение репродуктивной функции не требуется, объем операции может быть расширен и включать удаление матки с придатками. Конкретная операция определяется возрастом женщины, стадией заболевания, состоянием второго яичника и эндометрия, предшествующими операциями и репродуктивными планами.
При распространенном заболевании задача операции — максимально полно удалить видимые опухолевые очаги.
Нужна ли химиотерапия?
Далеко не каждой пациентке.
При полностью удаленной гранулезоклеточной опухоли ранней стадии во многих случаях дополнительная химиотерапия не требуется, и после операции проводится тщательное наблюдение.
Вопрос о дополнительном лечении возникает при более распространенном процессе или наличии факторов высокого риска.
При необходимости лекарственной терапии могут применяться схемы на основе препаратов платины и другие режимы. Однако ГКО встречается редко, поэтому объем научных данных по лекарственному лечению значительно меньше, чем при распространенных эпителиальных формах рака яичников.
Именно поэтому решение о послеоперационной терапии желательно принимать в специализированном онкогинекологическом центре или на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме.
Может ли применяться гормональная терапия?
Да. Это еще одна особенность гранулезоклеточных опухолей.
Поскольку рост этих опухолей может зависеть от гормональных механизмов, при рецидивирующем или распространенном заболевании в определенных ситуациях используются гормональные препараты, в частности ингибиторы ароматазы и другие варианты эндокринной терапии.
Исследуются и новые комбинации гормональных и таргетных препаратов. Например, клинические исследования оценивают комбинации, направленные одновременно на разные звенья гормональной регуляции опухоли.
Выбор между повторной операцией, гормональной терапией и химиотерапией при рецидиве всегда индивидуален.
Самая важная особенность — поздние рецидивы
Это необходимо знать каждой пациентке.
После лечения женщина может чувствовать себя совершенно здоровой на протяжении многих лет. Тем не менее гранулезоклеточная опухоль отличается способностью возвращаться через длительный промежуток времени.
Рецидивы могут возникать в брюшной полости и малом тазу и иногда обнаруживаются спустя много лет после первоначального лечения. Именно эта особенность отличает ГКО от многих других опухолей яичника. ESMO также подчеркивает возможность очень позднего рецидивирования опухолей стромы полового тяжа.
Поэтому после лечения необходимо длительное, фактически пожизненное наблюдение.
Обычно оно включает осмотр онкогинеколога, УЗИ или другие методы визуализации по показаниям и контроль опухолевых маркеров, прежде всего ингибина B и/или АМГ, если они были информативны у конкретной пациентки.
Что происходит, если опухоль вернулась?
Рецидив ГКО — серьезная ситуация, но он не означает отсутствия возможностей для лечения.
Если рецидив представлен одним или несколькими технически удалимыми очагами, особенно после длительного периода без заболевания, может рассматриваться повторная операция.
У отдельных пациенток хирургическое лечение рецидива позволяет вновь добиться длительного контроля заболевания.
Если полностью удалить опухоль невозможно или заболевание рецидивирует неоднократно, используются лекарственные методы — гормональная терапия, химиотерапия и в отдельных клинических ситуациях другие подходы.
Поэтому лечение рецидива особенно важно планировать индивидуально, оценивая не только сам факт возвращения болезни, но и количество и расположение очагов, скорость их роста, длительность периода после предыдущего лечения и возможность полного хирургического удаления.
Каков прогноз?
Для большинства женщин, у которых опухоль обнаружена на ранней стадии и полностью удалена, прогноз благоприятный.
На него влияют прежде всего стадия заболевания, целостность опухоли и факт ее разрыва, наличие опухолевых клеток за пределами яичника, полнота хирургического удаления и биологические особенности конкретной опухоли.
Поэтому два пациента с одинаковым названием диагноза могут нуждаться в совершенно разной лечебной тактике.
Главное, что следует помнить
Гранулезоклеточная опухоль — редкое и особое заболевание яичника. Ее нельзя автоматически лечить по тем же принципам, что и наиболее распространенные формы рака яичников.
В большинстве случаев основой лечения является правильно выполненная операция. У молодых женщин при ранней стадии нередко можно сохранить матку и второй яичник, а значит — возможность беременности. Химиотерапия требуется не всем.
При этом даже после успешного лечения необходимо помнить о возможности позднего рецидива и продолжать длительное наблюдение.
Оптимальная стратегия при гранулезоклеточной опухоли — точный морфологический диагноз, правильно определенная стадия, индивидуально выбранный объем операции и длительное последующее наблюдение у онкогинеколога.
МАКСИМАЛЬНО ПОЛНУЮ СОВРЕМЕННУЮ ИНФОРМАЦИЮ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ читайте В СПЕЦИАЛЬНОМ РАЗДЕЛЕ >>>