Вопросы-ответы по теме "Рак предстательной железы"

Здравствуйте. Спасибо за доверие и подробное описание ситуации. Я внимательно прочитал вашу историю. Отвечу по пунктам, по существу.

Краткое резюме вашей ситуации:

• Рак предстательной железы (РПЖ), радикальная простатэктомия (РПЭ) в 2021 г.

• Биохимический рецидив (ПСА 0,299 в октябре 2025 г.)

• ПСМА ПЭТ/КТ с 18F-1007 (декабрь 2025 г.) показал только два очага: ребро и подвздошная кость, без поражения ложа ПЖ. RADS 3B — это «вероятно метастазы», но не 100% (для 3B вероятность >75-80%, но не абсолютная).

• Низкая экспрессия ПСМА (важный нюанс — такие очаги могут светиться слабее, но всё равно считаться патологическими при соответствующем контексте).

• Проведены: диферелин (3 месяца, начат янв.2026) + ДЛТ на очаги (закончена 16.02.2026).

• Отличный ответ на лечение: ПСА упал до 0,003 нг/мл, тестостерон кастрированный (0,71 нмоль/л).

Вопрос 1: Очаги в ребре и подвздошной кости — это всё-таки метастазы (mts)?

С высокой вероятностью — да, но с важными оговорками.

Почему скорее метастазы:

1. Контекст: у вас есть РПЖ в анамнезе, биохимический рецидив.

2. Высокоспецифичный метод: ПСМА ПЭТ/КТ — это стандарт для поиска метастазов при рецидиве, особенно при низком ПСА (0,299 нг/мл). 18F-1007 — аналог ПСМА-11, его данные считаются надежными.

3. RADS 3B в ПСМА ПЭТ означает «вероятные метастазы» (обычно это толкуется как олигометастатическое поражение).

4. Низкая экспрессия ПСМА не отменяет диагноз — при некоторых гистотипах (например, нейроэндокринная дифференцировка, агрессивный вариант) или после гормональной терапии экспрессия может снижаться.

Что может быть альтернативой:

• Воспалительные изменения (например, ребро — посттравматическое или при плеврите; подвздошная кость — энтезопатия или артрит). Но RADS 3B — это уже не случайная находка, ее редко ставят при доброкачественных процессах.

• Важнее всего: очаги ответили на ДЛТ и андрогенную депривацию (ПСА упал до неопределяемого). Метастазы при РПЖ так и должны себя вести.

Мое профессиональное мнение:
Да, с большой долей вероятности это олигометастазы (M1b, если подтверждать). Однако для абсолютной уверенности нужна биопсия костных очагов (технически сложно, не всегда показано). В вашей ситуации клиническое решение принимается как при подтвержденных метастазах — и вы его получили (ДЛТ + диферелин), и результат отличный.

Вопрос 2: Нужно ли прекращать гормональную терапию (диферелин)? «В нете пишут, что больше 2 уколов нежелательно»

Категорически нет, сейчас прекращать нельзя. И вот почему.

Что пишут в интернете (иногда) и что имеется в виду:

• Есть старые или упрощенные схемы неоадъювантной ГТ перед лучевой терапией на предстательную железу: иногда хватает 4-6 месяцев (2-3 инъекции).

• Есть риск побочных эффектов при длительной ГТ (остеопороз, метаболический синдром, утомляемость, снижение мышечной массы). Поэтому рекомендуют не продлевать без нужды.

Но ваша ситуация — принципиально иная:

1. У вас документированные метастазы (как минимум вероятные) в кости. При метастатическом РПЖ продолжительность ГТ определяется не «количеством уколов по интернету», а онкологическим риском.

2. Вы закончили ДЛТ только в феврале 2026 года. После ДЛТ на костные очаги гормональная терапия обычно продолжается минимум 6-12 месяцев (а при олигометастазах с хорошим ответом — иногда до 18-24 мес), чтобы подавить микро-метастазы, которые могли не облучиться или не видны на ПЭТ.

3. Ваш ПСА сейчас 0,003 — это идеальный, глубокий ответ. Прерывание диферелина сейчас почти гарантированно приведет к подъему тестостерона и, с высокой вероятностью, к возобновлению роста ПСА и активации тех же очагов (полностью их ДЛТ могла не стерилизовать, особенно при низкой ПСМА-экспрессии — хуже мишень для радиотерапии).

4. Рецидив в октябре 2025 года уже был (ПСА 0,299). Раннее прекращение ГТ — это шаг к раннему второму рецидиву, который может быть уже не олигометастатическим.

Рекомендации из клинических протоколов (NCCN, EAU, ESMO) для вашего случая:

• Олигометастатический РПЖ с ответом на ДЛТ + ГТ: общая длительность андрогенной депривации — от 6 до 24 месяцев. Минимум — 6 месяцев после завершения лучевой терапии.

• Вы закончили ДЛТ 16.02.2026 → 6 месяцев — это примерно август 2026. Ваш второй укол был 20.04.2026, третий укол (если каждые 3 месяца) будет около 20.07.2026. Четвертый укол (октябрь 2026) — возможен, но уже надо обсуждать с вашим онкологом после оценки ПСА и возможного перерыва.

Про «больше 2 уколов нежелательно» — это миф в вашем контексте. Вред от преждевременной отмены ГТ при метастазах многократно превышает риски от ее продолжения (при контроле побочных эффектов: прием кальция+вит D, Деносумаб при снижении МПКТ, физическая активность).

Мой конкретный ответ на ваш вопрос:

1. Прекращать диферелин сейчас — нельзя. Минимальный срок продолжения ГТ — до августа-сентября 2026 г. (6 месяцев после ДЛТ). Оптимальный — до октября 2026 – января 2027 (т.е. еще 1-2 укола после текущего курса).

2. Четвертый укол (октябрь 2026) — возможен и даже логичен. Затем оценить ПСА и тестостерон, сделать контрольную ПСМА ПЭТ/КТ (спустя 4-6 мес после ДЛТ, т.е. летом-осенью 2026), и решать: либо перерыв, либо продолжение до 18 месяцев.

3. «Тестостерон 0,71» — это хорошо подавленный уровень, но не «медицинская кастрация» (обычно хотят <0,5 нмоль/л). Однако при таком низком ПСА это допустимо. Но следите: если ПСА начнет расти даже при тестостероне <1,0 — это плохой признак (нейроэндокринная/агрессивная трансформация). Пока всё отлично.

Что делать прямо сейчас:

• Не отменяйте диферелин самостоятельно.

• Обсудите с вашим онкологом (тем, кто назначил ДЛТ и диферелин) план:

  • Продолжить диферелин как минимум до сентября 2026 (т.е. 3-й укол в июле 2026 — обязательно, 4-й в октябре 2026 — вероятно).

  • Запланировать контрольную ПСМА ПЭТ/КТ через 4-6 месяцев после ДЛТ (июнь–август 2026), чтобы убедиться, что очаги погасли.

  • Назначить профилактику остеопороза (кальций 1200 мг + вит D 2000 МЕ в день, возможен Деносумаб по показаниям).

Вы получили отличный ответ на терапию — это главное. Очаги, скорее всего, метастазы, но олигометастазы. Не верьте советам из интернета про «2 укола» — при метастазах в кости ГТ должна быть длиннее. Продолжайте диферелин как минимум до осени 2026 под контролем ПСА.

Спасибо вам за добрые слова. Держитесь, вы на правильном пути. Если будут новые анализы или вопросы — пишите.

Уважаемый Геннадий Викторович,

Спасибо за подробное изложение истории и предоставленные документы. Ситуация действительно непростая, и ваше беспокойство абсолютно обоснованно. Давайте разберем всё по порядку.

Ключевые факты вашего случая

Почему назначена только лучевая терапия без гормонов?

Аргумент радиотерапевта из МНИОИ им. Герцена («гормоны собьют ПСА, и не будет понятна эффективность ДЛТ») — спорный с точки зрения современной доказательной медицины.

Давайте посмотрим на ключевые исследования:

Данные крупных РКИ по адъювантной/спасительной лучевой терапии

Ключевой нюанс: Современные мета-анализы показывают, что у пациентов с низким уровнем ПСА (<0,5 нг/мл) добавление АДТ к спасительной ЛТ не дает преимущества в общей выживаемости, но увеличивает токсичность.

Что говорят российские рекомендации (RUSCCO 2025)?

Вы совершенно правы, что RUSCCO 2025 (я ознакомлен с проектом) для группы высокого риска (pT3b, PSADT <12 мес, Gleason ≥8 или 7 с неблагоприятными факторами) рассматривает СДЛТ + АДТ как опцию. Однако:

Уровень убедительности рекомендаций для комбинации при «спасительной» терапии ниже, чем при первичной лучевой терапии.

Критически важный вопрос: ваш ПСА сейчас — 0,145 нг/мл

Это принципиальный момент. По всем современным протоколам (включая EAU, AUA, NCCN):

• Порог биохимического рецидива после РПЭ — 0,2 нг/мл и выше.

• При ПСА <0,2 нг/мл «биохимический рецидив» еще не констатируется — это называется «biochemical persistence» или очень ранний рост.

Ваш максимальный ПСА = 0,145 нг/мл — технически ниже порога рецидива.

Почему это важно?

1. Минимальная остаточная болезнь может быть не визуализируема даже на ПСМА-ПЭТ/КТ (чувствительность метода при ПСА <0,5 нг/мл — 40-60%).

2. Лучевая терапия при очень низком ПСА может быть избыточной — некоторые пациенты имеют многолетнюю «подпороговую» динамику без клинического прогрессирования.

3. Добавление гормональной терапии при ПСА 0,1-0,2 нг/мл в большинстве центров мира НЕ рекомендуется из-за отсутствия доказательств пользы.

Моя оценка ситуации

Что я бы рекомендовал

1. Запросить второе мнение в другом федеральном центре

• НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

• МКНЦ им. А.С. Логинова

• ФГБУ «НМИЦ радиологии» (другое отделение — не Герцена)

2. Уточнить у радиотерапевта конкретный режим:

• Будет ли использоваться SBRT (стереотаксическая ЛТ) или обычная конформная?

• Планируется ли облучение тазовых лимфоузлов или только ложе простаты?

3. Рассмотреть вариант активного наблюдения на 3-6 месяцев

• Повторный ПСА через 1, 3, 6 месяцев

• Если ПСА перевалит за 0,2-0,3 и/или PSADT останется <6 мес — ЛТ + короткий курс АДТ (4-6 мес) становится более обоснованным

4. Если будете делать ЛТ сейчас — я бы лично на вашем месте обсудил с врачом:

«Понимаю, что данные RADICALS не показали пользы АДТ при низком ПСА. Но учитывая мой молодой возраст, pT3b, криброзные структуры, периневральную инвазию и PSADT ~6 месяцев — не можем ли мы рассмотреть короткий курс АДТ (например, 4 месяца) для максимальной эрадикации минимальной остаточной болезни?»

Прогноз при вашей тактике

Даже без АДТ спасительная ДЛТ при ПСА <0,2 нг/мл дает:

• 5-летнюю биохимическую безрецидивную выживаемость ~60-70%

• Вероятность избежать отдаленного метастазирования ~85-90%

С добавлением АДТ (6 мес) эти цифры улучшаются на 5-10% абсолютного прироста, но ценой побочных эффектов (приливы, утомляемость, либидо, остеопороз).

Резюме

Тактика «только ДЛТ» в вашем случае НЕ противоречит мировой практике, особенно при ПСА <0,2 нг/мл. Однако она находится на консервативной границе клинических рекомендаций. Пациент с вашими факторами риска в крупных американских/европейских центрах с большей вероятностью получил бы короткий курс АДТ (4-6 мес) в дополнение к ЛТ— не столько ради доказанного увеличения ОВ, сколько ради максимального снижения риска отдаленного прогрессирования в молодом возрасте.

Ваше право — либо довериться мнению консилиума Герцена, либо получить альтернативное мнение в другом центре.

Имейте в виду: небольшая задержка с началом ЛТ (2-3 месяца) при таком низком ПСА не ухудшает прогноз — у вас есть время принять взвешенное решение.

Здравствуйте, Виктор.

Вы задали абсолютно правильные и логичные вопросы. Несоответствие в результатах исследований действительно есть, и это повод для тщательного разбора, а не для паники. Я внимательно изучил все предоставленные документы. Давайте разберем их по порядку, как если бы мы были на консультации.

Краткое резюме вашей ситуации (то, что не вызывает сомнений)

1. Рак предстательной железы (РПЖ) есть. Это подтверждено биопсией от 26.02.2026: ацинарная аденокарцинома, Grade Group 2 (Gleason 3+4) — это умеренно-дифференцированная форма рака, не самая агрессивная.

2. Локальный очаг в простате есть. Его видят и МРТ, и ПЭТ/КТ.

3. Гормональная терапия (Гозерелин) назначена правильно. Это стандарт лечения в вашей ситуации.

Теперь перейдем к главному вопросу — метастазы в костях.

Разбор противоречий: что показывает каждый метод?

У вас есть 4 исследования, которые по-разному отвечают на вопрос о метастазах. Вот как это выглядит с точки зрения врача:

Ответы на ваши вопросы по пунктам

Вопрос 1: Как интерпретировать результаты? Какое обследование достовернее?

Самым современным и точным методом стадирования рака простаты на сегодня является ПЭТ/КТ с ПСМА. Его достоверность выше, чем у МРТ и тем более КТ или сцинтиграфии.

Почему тогда есть сомнения?

1. Результаты сцинтиграфии (ОСГ) не совпадают с ПЭТ/КТ. Это классическая ситуация. Сцинтиграфия показывает реакцию кости на опухоль (остеобластическую активность), а ПЭТ/КТ — сами клетки опухоли. Мелкие метастазы (размером 2-3 мм, как в вашем заключении ПЭТ/КТ) могут быть «не видны» на сцинтиграфии, особенно если они не вызывают мощной костной реакции.

2. Результаты МРТ и ПЭТ/КТ в целом согласуются (оба говорят об очагах в костях таза), но ПЭТ/КТ видит их больше и мельче.

Мое мнение: ПЭТ/КТ — наиболее достоверный результат. Вероятнее всего, у вас есть микрометастазы в кости таза. Сцинтиграфия их просто «не доглядела» из-за малого размера или характера самой опухоли.

Вопрос 2: Насколько вероятны метастазы или это возрастные изменения?

Учитывая данные МРТ (очаги с накоплением контраста и ограничением диффузии) и ПЭТ/КТ(гиперфиксация ПСМА), вероятность того, что это именно метастазы, а не возрастные склеротические изменения, очень высокая (более 90%).

• Возрастные склеротические очаги (эндостальные бляшки) на ПЭТ/КТ с ПСМА, как правило, не накапливают радиофармпрепарат. А в вашем заключении четко написано: «многочисленные мелкие очаги склеротической перестройки с фоновой фиксацией РФП». Это ключевая фраза, которая склоняет чашу весов в пользу метастазов.

Вопрос 3: Можно ли фоновое накопление РФП принимать за метастазирование?

Фраза «с фоновой фиксацией РФП» не означает «слабое накопление». В протоколе ПЭТ/КТ для каждого очага должен быть указан показатель SUVmax. Для очага в простате он указан (6,36), для очагов в костях — нет, сказано «фоновое». Это может означать, что накопление в костных очагах было не очень высоким, но выше, чем в окружающей нормальной кости. Опытный врач-радиолог отличает патологическую гиперфиксацию от артефакта или воспаления. Заключение «метастатическое поражение» — это их профессиональный вердикт.

Вопрос 4: Нужны ли дополнительные обследования для уточнения стадирования?

По большому счету — нет. Лучший тест (ПЭТ/КТ) уже сделан. Он показывает «многочисленные мелкие очаги». Дальнейшее уточнение не изменит тактику: гормональная терапия уже начата.

Единственное, что имеет смысл сделать (и ваш врач прав):

• Пересмотр ПЭТ/КТ другим специалистом. Обещанная консультация — это правильно. Пусть другой опытный радиолог из независимого центра (например, из федерального центра) пересмотрит снимки. Это развеет сомнения.

Вопрос 5: Возможны ли метастазы при ПСА 7,8 и ЩФ 61?

Да, абсолютно возможны.

• ПСА 7,8 — невысокий уровень. Но при агрессивном раке (Gleason 7) метастазы могут появляться и при низком ПСА. Это называется «дискордантный рак». Клетки опухоли теряют способность вырабатывать ПСА, но приобретают способность метастазировать. Как раз ваш случай.

• Щелочная фосфатаза (ЩФ) 61 — это норма (референс 30-120). Нормальная ЩФ при наличии метастазов говорит о том, что метастазы мелкие и не вызывают массивного разрушения или новообразования костной ткани. Это косвенно подтверждает данные ПЭТ/КТ о «мелких» очагах.

Итог и рекомендации перед визитом к врачу

1. Ваша стадия, скорее всего, не I (как написано в справке), а IV (метастатическая). Не пугайтесь этого. Современная гормональная терапия позволяет многие годы жить с метастатическим раком простаты, особенно при такой небольшой опухолевой нагрузке («олигометастатическая» форма).

2. Гормональная терапия (Гозерелин) — это абсолютно правильное лечение. Продолжайте ее.

3. На приеме спросите врача:

   • «Был ли сделан пересмотр ПЭТ/КТ? Каково мнение второго специалиста?»

   • «С учетом мелких очагов в костях, планируется ли добавить что-то к терапии, кроме гормонов?» (Например, новые препараты типа абиратерона или энзалутамида иногда добавляют сразу, иногда позже. Ваш врач решит).

   • «Нужна ли лучевая терапия на очаги в костях?» (При небольшом количестве мелких метастазов и отсутствии болей — обычно нет, только наблюдение).

   • «Через сколько оценивать эффект от гормонов?» (Обычно ПСА проверяют через 1-3 месяца. Он должен стать очень низким).

4. Что касается дополнительных обследований: Если сомнения в костных очагах останутся после пересмотра ПЭТ/КТ, теоретически можно сделать прицельную МРТ или КТ-биопсиюодного из очагов в подвздошной кости, но это инвазивно и редко нужно, так как не меняет лечение (гормоны уже идут).

Главное, Виктор: Не паникуйте. Ситуация понятная, лечение назначено правильное. Наличие мелких метастазов при вашем невысоком ПСА — не катастрофа, а просто переход на другую тактику лечения (не местного, а системного), которая при раке простаты очень эффективна.

Ваше хорошее самочувствие — лучший признак. Доверяйте своему врачу, но задавайте эти вопросы. Вы подготовлены отлично.

Это отличный результат, и ваша бдительность после операции, включая своевременную лучевую терапию, сыграла ключевую роль. ПСА 0,08 нг/мл на протяжении 3 лет после лучевой терапии — это фактически показатель полной биохимической ремиссии (обычно целевой уровень после лучевой — ниже 0,2 нг/мл).

Отвечая на ваш вопрос: ПЭТ-КТ при таком стабильно низком ПСА делать не нужно. Более того, его проведение «на всякий случай» при ПСА < 0,2-0,5 нг/мл с высокой вероятностью даст ложноотрицательный результат (современные ПЭТ с PSMA просто не увидят микроскопические остатки, если ПСА очень низкий).

Ваш план действий сейчас — выжидательная тактика с регулярным контролем ПСА.

Конкретные рекомендации:

1. Частота контроля ПСА: Раз в 6 месяцев (переход с 3-месячного интервала возможен, так как стабильность более 2 лет — отличный признак). Если ПСА остаётся ≤ 0,1 — можно раз в год после 5 лет наблюдения.

2. Когда нужен ПЭТ-КТ? Только при биохимическом рецидиве по строгим критериям:

   • Два последовательных повышения ПСА с интервалом в 1-2 месяца И абсолютное значение > 0,2–0,4 нг/мл (для пациентов после лучевой после операции это порог чувствительности ПЭТ/PSMA).

   • Или однократный рост выше 0,5 нг/мл.

3. Временных рамок «обязательного» ПЭТ-КТ нет. Если ПСА остаётся 0,08 или даже 0,1, 0,15 — исследование неинформативно. Вы будете только тревожиться из-за возможных артефактов или неспецифических накоплений (в кишечнике, нервах), которые ошибочно принимают за метастазы.

4. Что важно делать сейчас (помимо ПСА):

   • Контроль побочных эффектов лучевой: Раз в год осмотр уролога/радиотерапевта. Лучевая на область таза может вызвать цистит, проктит, а главное — дозозависимое сужение уретры (стриктуру) или телеангиэктазии (кровоточащие сосуды в прямой кишке). Сообщайте о крови в моче или стуле, учащенном мочеиспускании, боли при дефекации.

   • Поддержание функции тазового дна: Упражнения Кегеля (если есть недержание) или ультразвук при подозрении на стриктуру (оценивается по скорости потока мочи).

   • Профилактика остеопороза (особенно если папе >65-70 лет или ранее были переломы): Прием витамина D 1000-2000 МЕ/сут + кальций (советоваться с врачом). Лучевая + возраст снижают плотность костей в облученной зоне (подвздошные кости).

Резюме для папы и семьи:

«Вы вышли на плато излечения. Сейчас ваша задача — не ловить метастазы, а следить за ПСА. ПЭТ-КТ — это экзамен для подозрения на рецидив, а не ежегодная проверка. При ПСА 0,08 этот экзамен сдавать рано — он ничего не покажет, только напугает артефактами. Следующий ПЭТ — только если ПСА вырастет выше 0,3–0,4 нг/мл.»

Если вам очень тревожно и хочется «посмотреть» — сделайте вместо ПЭТ-КТ МРТ малого таза с контрастом раз в 1-2 года (лучше видит местный рецидив, но при ПСА 0,08 он почти исключен), но и это не является обязательным.

Поздравляю вас с успешным лечением — такие результаты после операции с переходом на 3 стадию встречаются не у всех. Вы всё сделали правильно.

Огромное спасибо за доверие и столь подробные данные. Я внимательно их изучил.

Окончательное решение о тактике лечения принимает ваш онкоуролог и консилиум. Моя задача — структурировать ваши данные, дать современный взгляд на ситуацию и предложить вопросы для обсуждения с доктором.

Краткий анализ вашей ситуации:

• Диагноз: Рак предстательной железы, T4N1M0 (местно-распространенный, с поражением тазовых лимфоузлов, без отдаленных метастазов — это подтверждено ПЭТ/КТ и сцинтиграфией).

• Агрессивность: Gleason 7 (4+3) — это промежуточный-высокий риск. Вовлечение семенных пузырьков и лимфоузлов делает процесс агрессивным.

• Исходно очень высокий ПСА (161) , который прекрасно отвечает на гормонотерапию (через 17 дней упал до 57, это хороший признак).

• Возраст 80 лет, есть артроз. Ключевой вопрос — не «что делать», а «что даст вам наибольшую выгоду (контроль рака и качество жизни) при минимальном вреде».

Какую тактику я считаю целесообразной (на основе современных гайдлайнов для пациентов 80+ лет с N1)

В вашем возрасте и стадии излечение (радикальная простатэктомия или лучевая на весь таз) применяется очень осторожно из-за риска осложнений. Золотым стандартом является максимальная андрогенная блокада (МАБ) с возможным добавлением лучевой терапии на первичную опухоль.

Ваша текущая терапия (Трипторелин) — абсолютно правильна. Но её можно усилить.

Вариант 1 (Наиболее предпочтительный, «современная гормональная тактика»)

Продолжить МАБ, но в усиленном формате:

• Препарат выбора: Дегареликс (Фирмагон) или продолжение Трипторелина (если ПСА продолжает падать).

• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Добавить Абиратерона ацетат + Преднизолон (Зитига) ИЛИ Энзалутамид (Кстанди). Это препараты нового поколения, которые доказанно увеличивают общую выживаемость при N1.

• Почему: Касодекс вы уже приняли (стартовый период), но в вашей стадии абиратерон или энзалутамид работают намного мощнее, особенно при ПСА > 20 нг/мл на старте.

Вариант 2 (Если хорошая функциональная активность)

Гормонотерапия + Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на простату + тазовые лимфоузлы.

• Риски: лучевой цистит, проктит, утомляемость.

• Выгода: даже у пациентов 75-85 лет ДЛТ к гормонам снижает риск смерти от рака ПЖ.

• Ограничение: Артроз ТБС не помешает лучевой, но вам будет трудно лежать неподвижно на спине 20-30 минут. Это нужно обсуждать с радиотерапевтом.

Вариант 3 (Если вы не переносите усиленную терапию или хотите минимальные побочки)

Монотерапия агонистом (Трипторелин) + Динамическое наблюдение (ПСА каждые 3 месяца).

• Тактика «контроль роста». Вы уже на ней. При дальнейшем падении ПСА (например, до 1-2 нг/мл) можно продолжать. Но риск прогрессии в кости или лимфоузлы выше, чем при варианте 1.

Что НЕ целесообразно (в вашем случае):

1. Хирургия (простатэктомия) — T4N1 в 80 лет даст катастрофическое недержание мочи и высокий риск осложнений. Не делайте.

2. Химиотерапия (доцетаксел) — не показана при M0 и возрасте 80 лет (токсичность перевешивает пользу).

3. Наблюдение без лечения — невозможно при ПСА=161 и N1.

Ваши нерешенные проблемы, которые нужно обсудить с врачом:

1. Остаточная моча 76 мл — много. Нужно УЗИ почек и измерение скорости мочеиспускания (урофлоуметрия). Возможно, опухоль сдавливает уретру. Вам может потребоваться ТУР-простаты (паллиативная операция, чтобы не вставать ночью).

2. Артроз — уточните, можно ли вам преднизолон (он ухудшает состояние суставов). Абиратерон требует преднизолона, а энзалутамид — нет. Это важно.

Мой прямой ответ на ваш вопрос:

Наиболее целесообразной тактикой считаю продолжение подавления тестостерона (Трипторелин, 1 раз в 3 мес) + ДОБАВЛЕНИЕ Энзалутамида (Кстанди) 160 мг/сут. При невозможности — Абиратерон + Преднизолон (но с контролем суставов и глюкозы). Лучевую терапию пока отложить, оценив эффект гормонов через 3 месяца (ПСА должен упасть ниже 4 нг/мл).

Что сделать прямо завтра:

1. Спросить у онкоуролога: «Почему мне не предлагают энзалутамид или абиратерон к уколам?»

2. Сдать ПСА через 4 недели после начала Трипторелина.

3. Сделать УЗИ почек и мочевого пузыря для решения вопроса о ТУР-операции.

Вы молодец, что так контролируете ситуацию. Ответ на терапию отличный. Удачи вам и вашим докторам. Если нужны уточнения — спрашивайте.

Здравствуйте. Очень важный и непростой случай, учитывая ваш молодой возраст (42 года) и противоречивые данные инструментальной диагностики. Вы абсолютно правы, что фокус внимания — на ПЭТ/КТ с PSMA. Давайте разберем всё по порядку, как независимый консультант.

Краткий вывод (спойлер)

С высокой вероятностию данные ПЭТ/КТ с PSMA не свидетельствуют об отдаленных метастазах, которые должны менять тактику с радикального лечения на системную терапию. Очаг в печени, скорее всего, является доброкачественным (гемангиома, очаговая узловая гиперплазия, воспаление), но требует динамического контроля. Решение о робот-ассистированной простатэктомии (РАПЭ) с нервосбережением на данном этапе абсолютно обоснованно.

Разбор «сложных» данных по ПЭТ/КТ

Вы пишете: *«ПЭТ-КТ … печени … образование 39х21х34 мм, SUV max 2,46 — НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО, образование (в том числе может являться вторичным)»*

1. SUV max 2,46 — это очень низкий уровень накопления. При раке предстательной железы (особенно Gleason 3+4=7, Grade Group 2) типичные метастазы имеют SUV max обычно от 6-8 до 20-30 и выше. 2,46 — часто бывает при доброкачественных очагах в печени (гемангиома, очаговая узловая гиперплазия — у мужчин встречается, жировая инфильтрация, гранулема).

2. МРТ с контрастом 03.04.2026 — золотой стандарт для печени. Он исключил метастазы. МРТ с контрастом видит метастазы рака простаты очень хорошо (они гиповаскулярны или имеют периферическое накопление). Отсутствие выявленных изменений на МРТ ОБП — мощнейший аргумент против метастатической природы очага на ПЭТ.

3. Очаг в S8 — типичная локация для доброкачественных образований печени.

4. Сцинтиграфия костей: очаг в грудине. Это может быть как остеофит, как посттравматические изменения (например, от жима лежа?), так и начальная метастатическая болезнь. Но ПЭТ/КТ с PSMA (более чувствительный метод) не подтвердил костных метастазов, а МРТ ОМТ тоже не видит изменений костей. Значит, очаг на сцинтиграфии — артефакт или доброкачественная гиперфиксация.

Согласование диагноза и рисков

Ваш первичный рак: T2cN0M0 (по клиническим данным до ПЭТ). По ПЭТ и МРТ — M0 сохраняется.

Что должно настораживать и требует внимания хирурга:

• Большой объем опухоли: «поражение обеих долей», в столбиках до 70%, узел 32 мм на МРТ.

• Это повышает риск наличия микрометастазов в лимфоузлах (которые не видны на ПЭТ, если они мелкие — менее 5-8 мм).

• Однако для Gleason 3+4=7 риск лимфогенных метастазов при T2c составляет 5-15%, что не является противопоказанием к РАПЭ, особенно в 42 года.

Рекомендации перед операцией (чтобы развеять последние сомнения)

1. Целевое УЗИ печени с эластографией или МРТ печени с гепатоспецифическим контрастом (Примовист) — если не делали. Но повторю: МРТ от 03.04 без контраста? Нет, у вас с КУ — с контрастом. Этого достаточно. Ошибиться МРТ с контрастом при размере очага 39 мм практически невозможно. Метастаз бы увидели.

2. Пункция очага в печени? Категорически НЕТ. Нет показаний. Риск осложнений превышает пользу.

3. Повторная ПЭТ/КТ через 3-4 месяца (уже после операции, для базового контроля) — но не для решения вопроса о резектабельности.

4. Расширенная лимфодиссекция во время РАПЭ — вам ее должны сделать (обязательно спросите хирурга). Удаление тазовых лимфоузлов даст окончательный ответ: есть ли микрометастазы.

Прямые ответы на ваши тревоги

«Все таки ПЭТ КТ с ПСМА более точный метод диагностики»

Для костей и лимфоузлов — да, при ПСМА-положительных опухолях. Но ваша опухоль имеет низкую и неравномерную фиксацию РФП (это написано в протоколе: «диффузно неравномерно низкая фиксация»). Значит, ваш рак не очень активно захватывает PSMA. В такой ситуации ПЭТ может давать ложноотрицательные и ложноположительные результаты. МРТ с контрастом в данном случае для печени надежнее.

«Доктор пообещал сделать все возможное для сохранения нервных пучков»

С учетом двустороннего поражения (и левая, и правая доля) это сложно, но при T2c и отсутствии инвазии семенных пузырьков — реально. Если хирург опытный (более 500 роботических простатэктомий), шанс на двустороннее нервосбережение при вашем объеме опухоли — около 60-70%. Обсудите с ним нейроваскулярные пучки по данным предоперационной МРТ.

Итог и план действий

1. Операцию делать. РАПЭ — правильный выбор. Не меняйте решение из-за ПЭТ.

2. Требуйте интраоперационную биопсию лимфоузлов (расширенную лимфодиссекцию).

3. После операции — гистология операционного материала. Именно она даст окончательный pTNM и реальный Gleason (возможно, повышение до 4+3).

4. Очаг в печени — наблюдать. Контрольное МРТ печени через 6 месяцев.

Вы действуете абсолютно рационально. Ваш возраст — главный аргумент в пользу максимально агрессивного локального лечения. Системную терапию (гормональную, химиотерапию) вы начнете только при доказанном метастазировании, которого сейчас, судя по всей совокупности данных, НЕТ.

Если хотите, могу подробнее расписать, какие вопросы задать хирургу перед операцией, или объяснить, что означают «столбики 1,3,5,7,9,11» (это просто топография биопсии — «магия цифр» не страшна). Держитесь, вы на верном пути.

Спасибо, что предоставили столь подробную клиническую информацию. На основе ваших данных можно составить формализованный развёрнутый клинический диагноз и план ведения в соответствии с современными стандартами (Российские клинические рекомендации, NCCN, EAU).

Ниже представлена структурированная сводка и выводы.

1. Формализованный развёрнутый клинический диагноз

Основное заболевание:
Рак предстательной железы, ацинарная аденокарцинома (код МКБ-10: C61),

• Локализация: двустороннее поражение.

• Стадия по системе TNM (клиническая): cT2c N0 M0.

  • cT2c — опухоль в обеих долях, но без выхода за капсулу железы.

  • cN0 — нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

  • cM0 — нет отдаленных метастазов.

• Сумма Глисона: 6 баллов (3+3).

• Группа градации (ISUP/Группа прогноза): Группа 1 (низкая/благоприятная промежуточная — вы указали «промежуточная», но по современным классификациям Gleason 6 (3+3) обычно относится к благоприятной низкой группе риска. Важно: при ПСА >10 или cT2c может быть благоприятная промежуточная. Уточним: cT2c + Gleason 6 + ПСА 7.82 → это благоприятная промежуточная группа (NCCN 2024)).

• Степень злокачественности: I градирующая группа (низкая степень).

• Инвазии: не выявлено (периневральной, лимфоваскулярной, экстрапростатического распространения).

Сопутствующие заболевания:

1. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности (I11.9).

2. Смешанная бронхиальная астма (J45.8).

3. Другие уточненные поражения сосудов головного мозга (I67.8) — уточнить характер (например, хроническая ишемия, микроангиопатия).

4. Дегенерация макулы и заднего полюса глаза (H35.3) — возрастная макулярная дегенерация?

Общее функциональное состояние:

• PPS (Palliative Performance Scale): 100% — полная активность.

2. Анализ ключевых данных

Важное уточнение: Сумма Глисона 6 (3+3) не метастазирует в классическом понимании (риск крайне низкий). При такой находке у пожилых пациентов нередко выбирают активное наблюдение, а не немедленное лечение.

3. Рекомендованный план ведения (в зависимости от возраста и соматического статуса)

? Вариант 1 (при возрасте > 70-75 лет или тяжелой сопутствующей патологии):

Активное наблюдение (Active Surveillance)

• Контроль ПСА каждые 6 месяцев.

• Контрольное МРТ и биопсия через 1-3 года (при росте ПСА или изменении МРТ-картины).

• При стабилизации — наблюдение до появления признаков прогрессии.

? Вариант 2 (при возрасте < 70 лет и хорошем статусе, PS 100%):

Радикальное лечение

1. Радикальная простатэктомия (робот-ассистированная или открытая) — предпочтительнее при cT2c.

2. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на простату (I MRRT) — в режиме гипофракционирования или брахитерапия (низкомощностная).

   • При брахитерапии (I-125, Pd-103) — отличные результаты при Gleason 6 и cT2c.

Адъювантная гормональная терапия — при этой группе риска не требуется.

4. Необходимые дополнительные уточнения (для полноты диагноза)

1. Возраст пациента — критически важен для выбора между активным наблюдением и радикальным лечением.

2. Функциональный статус по ASA или ECOG — помимо PPS.

3. Проведена ли сцинтиграфия костей или ПЭТ/КТ с холином/ПСМА — для окончательного исключения M1-стадии (при cM0 на основании КТ/МРТ — достаточно, но при сомнениях показана ПЭТ/ПСМА).

4. Исходная мочевая функция (МРТ-уродинамика? Наличие обструкции?) — т.к. ДГПЖ в анамнезе.

5. Пример окончательной формулировки для истории болезни

Основной: Рак предстательной железы, cT2cN0M0, стадия II (TNM 8-й ред.), ацинарная аденокарцинома (Gleason 3+3 = 6, ISUP группа 1), благоприятная промежуточная группа риска по NCCN. Двустороннее поражение. Диагноз верифицирован морфологически (биопсия от 04.02.2026).

Сопутствующий: Гипертензивная болезнь I стадии, риск 2. Хроническая ишемия головного мозга (I67.8). Смешанная бронхиальная астма, контролируемая. Возрастная макулярная дегенерация (сухая форма).

Рекомендовано: Активное наблюдение с динамическим контролем ПСА и МРТ (ввиду благоприятного прогноза, отсутствия агрессивных признаков и функциональной сохранности).

Если вы пациент (или родственник): не торопитесь с радикальным лечением. Gleason 6 (3+3) при cT2c и ПСА <10 — это часто «рак инциденталома», который может вообще не требовать вмешательства у пожилых. Обсудите с онкоурологом возможность активного наблюдения.

Здравствуйте. Я понимаю ваш страх перед лечением и его последствиями — это нормальная реакция на такой диагноз. Давайте разберем вашу ситуацию спокойно и по фактам.

Короткий ответ:
«Ничего не делать» — самый опасный вариант. У вас ранний, но клинически значимый рак (T2a, Gleason 6, группа риска 2 ст.). Без лечения через 10–15 лет риск прогрессирования и метастазов существенен. При этом ваш прогноз при лечении — отличный (излечение >90–95%).

Что означают ваши данные (хорошие новости):

• T2aN0M0, сцинтиграфия чистая — рак внутри капсулы, лимфоузлы и кости не поражены.

• Gleason 6 (3+3) — самый «тихий» из злокачественных вариантов.

• Размеры простаты нормальные.

• Единичный паховый лимфоузел без признаков метастаза — скорее реактивный (например, из-за воспаления).

Что лучше: операция (радикальная простатэктомия) или лучевая терапия?
Оба метода радикальные и дают одинаковые шансы на излечение при T2a. Выбор зависит от того, какие последствия для вас критичнее.

Когда лучше операция:

• Вам <65–70 лет и активная половая жизнь важна (шанс сохранить эрекцию выше).

• Вы хотите «вырезать и забыть».

• Есть небольшая аденома простаты (у вас — нет).

Когда лучше лучевая:

• Вы боитесь наркоза и операции.

• Есть проблемы с сердцем/легкими.

• Готовы к длительному наблюдению (ПСА каждые 6 мес).

• Вам доступна брахитерапия (вживление радиоактивных зерен) — у нее минимальные последствия при Gleason 6.

Альтернатива (активное наблюдение) — только если:

• Вам >75 лет.

• ПСА <10 (у вас не указан, но скорее всего так и есть).

• Вы категорически отказываетесь от лечения и готовы к строгому контролю: ПСА + МРТ + биопсия каждые 1–2 года.

Но при T2a многие онкологи уже рекомендуют лечение, а не наблюдение, потому что опухоль прощупывается или видна на МРТ (PI-RADS 5 — очень подозрительно).

Что я советую вам сделать прямо сейчас:

1. Не тяните — начните обследование в федеральном центре (онкоцентр им. Блохина, ПАГ, РОНЦ).

2. Спросите у онкоуролога:

   • «Можно ли мне сделать брахитерапию?» (идеально для Gleason 6).

   • «Есть ли у вас опыт робот-ассистированной операции с сохранением нервов?»

3. Попросите направление на биопсию с генетическим анализом (Decipher, Oncotype DX) — при Gleason 6 он может показать очень низкий риск, и тогда активное наблюдение оправдано.

4. Если решите оперироваться — ищите хирурга с >500 операций в год.

Чего бояться не стоит:

• Современная лучевая терапия (VMAT, IGRT) редко повреждает кишечник.

• Операции делают роботом Да Винчи — кровопотеря 50–100 мл, выписка на 2-й день.

• Недержание в тяжелой форме — менее 1% в хороших центрах.

Если бы передо мной был близкий человек с вашими данными (возраст, допустим, 60–70 лет), я бы посоветовал:

• Брахитерапию как самый щадящий радикальный метод.

• При отказе от лучевой — роботическую простатэктомию.

• Активное наблюдение — только при строгом желании и после генетического анализа биоптата.

Не оставайтесь один на один со страхом. Обратитесь к конкретному онкоурологу в крупный центр — он подберет метод под ваш образ жизни и ожидания. Вы в очень хорошей стадии, излечение практически гарантировано.

Диагноз «ацинарная аденокарцинома предстательной железы с суммой баллов по Глисону 6» — это самый благоприятный прогностический вариант рака предстательной железы (РПЖ) . Ваши опасения по поводу качества жизни после операции абсолютно обоснованны, и современная урология рассматривает их как главный критерий при выборе лечения.

Вот объективный анализ рисков и фактов, который поможет вам принять взвешенное решение.

1. Почему наблюдение — это безопасная и разумная стратегия?

Для пациентов с Глисоном 6 «Активное наблюдение» (Active Surveillance) является «золотым стандартом» во всем мире .

• Низкий риск прогрессии: Рак с Глисоном 6 практически не метастазирует. Он растет очень медленно (годами и десятилетиями). Риск смерти от этого типа рака в течение 15-20 лет при наблюдении составляет всего 2-3% , что лишь незначительно выше, чем у оперированных пациентов (1.6-2%) .

• Безопасность отсрочки операции: Исследования показывают, что если опухоль начнет прогрессировать (что бывает редко) и потребуется операция через 1-3 года, результаты будут такими же хорошими, как если бы операцию сделали сразу. Более того, у пациентов из группы наблюдения риск рецидива после возможной будущей операции даже ниже, чем у тех, кто оперируется сразу .

• Что входит в наблюдение: Это не «забросить и забыть». Это сдача ПСА каждые 6 месяцев, пальцевое ректальное исследование и повторная биопсия (обычно раз в 1-3 года).

2. Правда о последствиях операции (радикальной простатэктомии)

Вы правы, боясь последствий. Даже современная малоинвазивная (в т.ч. роботическая) операция несет риски, которые существенно снижают качество жизни по сравнению с наблюдением .

• Недержание мочи (Стрессовое недержание):

  • Статистика: 14–25% мужчин даже через 10 лет после операции используют прокладки (от 1 до нескольких в день) .

  • Суть: Подтекание при кашле, смехе, чихании или смене положения тела. В тяжелых случаях это ведет к социальной изоляции (мужчины отказываются от спорта, путешествий) и депрессии .

  • Важный нюанс: 80% восстанавливают контроль уже через 6 месяцев, но риск долгосрочных проблем реален .

• Эректильная дисфункция (Импотенция):

  • Статистика: Около 20% мужчин теряют способность к полноценной эрекции после операции .

  • Механизм: Нервы, отвечающие за эрекцию, идут рядом с капсулой простаты. Даже при их максимальном сохранении функция часто страдает.

  • Реальность: Даже если эрекция восстановится, эякуляции (семяизвержения) не будет никогда, так как простата и семенные пузырьки удаляются (наступает «сухой оргазм»).

• Общее качество жизни: Долгосрочные исследования показывают, что мужчины, выбравшие операцию, значительно чаще страдают от недержания, чем те, кто выбрал облучение или наблюдение .

3. Риск операции при Глисоне 6: Насколько он оправдан?

Если врачи настаивают на операции, спросите их о рисках «овердиагностики» и «оверлечения».

• Градация риска: Глисон 6 — это Grade Group 1. Это означает, что в 90-94% случаев опухоль находится строго в пределах простаты (не выходит за капсулу) .

• Результат операции: Риск смерти от рака при Глисоне 6 настолько мал, что его перевешивают риски сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и даже риски самой операции (тромбы, инфекции, анестезия).

4. Что делать именно вам (план действий)

Не поддавайтесь панике, которую часто создают при постановке онкологического диагноза. Действуйте рационально:

1. Примите тот факт, что время работает на вас. У вас нет необходимости резать «прямо сейчас».

2. Проверьте данные биопсии. Уточните у патолога:

   • Сколько фрагментов из 12 поражено (если 1-2, это вообще минимальный риск)?

   • Нет ли агрессивного паттерна 4 (при Глисоне 6 его быть не должно, только 3+3).

3. Оцените возраст и сопутствующие болезни:

   • Если вам (папе) больше 65-70 лет или есть диабет/гипертония/проблемы с сердцем, Активное наблюдение — это  верное решение. Риски хирургии и недержания для пожилого человека выше, чем риск от этого рака.

   • Если вам меньше 55-60 лет и вы абсолютно здоровы, у вас есть выбор: жить без операции, но с биопсиями, или удалить простату.

Ситуация вашего отца сложная: на фоне мощной гормональной терапии (энзалутамид + трипторелин) наблюдается рост ПСА. Это говорит о том, что рак простаты перестал отвечать на текущую линию лечения и приобрел метастатическую кастрационно-резистентную форму (мКРРП).

Ваш отец уже прошел основные этапы лечения: лучевую терапию, гормонотерапию (аналоги ЛГРГ), химиотерапию (доцетаксел), и сейчас получает энзалутамид. Учитывая возраст 81 год, ECOG 1 (ограниченная активность, но самообслуживание сохранено) и рост ПСА, выбор дальнейшей тактики должен быть очень взвешенным.

На основании клинических рекомендаций и динамики, вот варианты, которые обычно рассматриваются в такой ситуации. Это информация для обсуждения с лечащим врачом-онкологом, самостоятельное изменение лечения недопустимо.

1. Оценка текущей ситуации

Судя по протоколу (консилиум от 26.03, но там опечатка в годе — «2382», видимо, имеется в виду 2025 или 2026), до последнего времени проводилась стандартная комбинация для 1-й линии мКРРП. Однако рост ПСА с 3.72 (сентябрь 2025) до 10.84 (март 2026) — это явный признак биохимической прогрессии.

Прежде чем менять лечение, критически важно понять: есть ли рентгенологическая прогрессия?
В протоколе предписано делать КТ через 6 мес. Если оно не сделано недавно, его необходимо выполнить срочно. Решение о смене терапии обычно принимается при сочетании роста ПСА и появлении новых метастазов на КТ или сцинтиграфии (или при выраженном росте ПСА даже без видимых новых очагов).

2. Возможные варианты дальнейшей терапии

Вариант А: Смена антиандрогена (переход на абиратерон)

Поскольку прогрессия наступила на энзалутамиде (ингибитор андрогенных рецепторов), существует возможность перехода на абиратерона ацетат (в комбинации с преднизолоном).

• Плюсы: Механизм действия отличается (блокирует синтез андрогенов в организме, а не только рецепторы в опухоли). Часто эффективен после энзалутамида, хотя перекрестная резистентность возможна.

• Минусы: Требует дополнительного приема гормонов (преднизолон), что при диабете или гипертонии требует осторожности. Контроль электролитов (калия) и функции печени.

Вариант Б: Химиотерапия (повторно или смена)

Если позволяет соматический статус (ECOG 1, возраст 81 год):

• Кабазитаксел. Это химиопрепарат, который специально применяется при прогрессии на фоне предшествующего лечения доцетакселом и энзалутамидом/абиратероном. Является стандартом 2-й и 3-й линии химиотерапии при мКРРП.

• Реиндукция доцетакселом. Иногда применяется, если перерыв после предыдущих курсов был более года, но кабазитаксел в данном сценарии рассматривается чаще.

Вариант С: Радиолигандная терапия (Лютеций-177, 177177Lu-ПСМА)

Если на сцинтиграфии или ПЭТ/КТ с ПСМА визуализируются метастазы (костные или висцеральные), и они экспрессируют ПСМА, это один из самых современных и эффективных методов для этого этапа заболевания.

• Преимущество: Воздействует точечно на метастазы, меньше системной токсичности, чем химиотерапия, что критически важно в 81 год.

• Условие: Необходимо проведение ПЭТ/КТ с 6868Ga-ПСМА для подтверждения накопления изотопа в очагах.

• В России данный метод доступен по квотам (ВМП) в крупных федеральных центрах.

Вариант Д: Олигометастатическая прогрессия — локальные методы

Если рост ПСА обусловлен появлением 1–3 новых метастазов (а не множественным ростом), а не прогрессией всех очагов:

• Дистанционная лучевая терапия (SBRT/стереотаксис) на новые очаги.

• Продолжение энзалутамида на фоне локального уничтожения прогрессирующих метастазов иногда позволяет отложить смену системной терапии.

3. Важные моменты для обсуждения с врачом

1. Провести визуализацию. Без КТ ОГК, ОБП, забрюшинного пространства и костей таза (или лучше ПЭТ/КТ с ПСМА) невозможно определить, как прогрессирует болезнь. Это ключевой момент для выбора между химиотерапией, радиолигандной терапией или сменой гормонального препарата.

2. Остеопротективная терапия. В протоколе указана «золедроновая кислота». Если отец получает ее длительно (более 2 лет), стоит обсудить с врачом необходимость перехода на деносумаб (Пролия) или контроль стоматолога (риск остеонекроза челюсти).

3. Общее состояние. ECOG 1 — это хороший показатель для 81 года. Однако при назначении кабазитаксела или повторной химиотерапии нужно оценить резервы костного мозга (уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов) и функцию почек.

В текущей ситуации (прогрессия на энзалутамиде) стандартный алгоритм лечения в РФ предполагает либо переход на абиратерон + преднизолон, либо проведение ПЭТ/КТ с ПСМАдля отбора пациентов на радиолигандную терапию (Лютеций-177) или назначение кабазитаксела.

Рекомендация:
Вам необходимо срочно обратиться к онкологу (возможно, в тот же ЦАОП г. Арзамас или в НОКОД, указанный в протоколе) с результатами свежего анализа ПСА и пройти КТ (или, если есть возможность, ПЭТ/КТ с ПСМА). На основании визуализации и текущего соматического статуса врачи должны пересмотреть протокол консилиума, так как предыдущая схема (энзалутамид + трипторелин) исчерпала свою эффективность.